2012-14-1-6

Presentación de caso

Hospital Provincial General Camilo Cienfuegos. Sancti Spíritus. Cuba

Implante de stent en tronco coronario izquierdo. Presentación de un caso.

Dr. Alexander Santos Pérez1, Dra. Amarilys Valero Hernández1, Dra Isarys Alonso Jiménez1, Dra. Tessa Negrín Valdés2

Especialista de 1er grado en Medicina General Integral y Cardiología. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Instructor. Hospital General Universitario Camilo Cienfuegos. Sancti Spíritus. Cuba. 1
Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Diplomado de Cardiología. Hospital General Universitario Camilo Cienfuegos. Sancti Spíritus. Cuba. 2

Fundamento: La enfermedad del tronco de la coronaria izquierda es la expresión más letal de la cardiopatía isquémica. Su tratamiento tradicional ha sido la cirugía de bypass aortocoronario, sin embargo, recientemente se evaluó la eficacia del intervencionismo coronario percutáneo en pacientes con lesiones en este segmento coronario. La posibilidad de extender la aplicación de este proceder es una opción real para lograr beneficios en términos de mejora de calidad de vida y supervivencia en estos pacientes. Presentación de caso: Paciente femenina de 47 años que manifiesta sintomatología de isquemia miocárdica y evidencias de disfunción sistólica severa por ecocardiograma. Se muestra en estudio angiográfico, lesión severa de tronco de la coronaria izquierda la cual es tratada por intervencionismo percutáneo, con implante de stent. Conclusiones: La evolución a los 30 días es muy favorable con mejoría clínica evidente y regresión de la función sistólica a valores normales.

DeCS: STENTS, ECOCARDIOGRAFÍA/métodos; ISQUEMIA MIOCÁRDICA /cirugía
Palabras clave: Cardiopatía isquémica, ecocardiografía, revascularización

INTRODUCCIÓN

La enfermedad arterial coronaria es la primera causa de mortalidad en todo el mundo. La elección del método idóneo de revascularización en los pacientes con uno o dos vasos afectados rara vez es motivo de controversia, y la intervención coronaria percutánea (ICP) es la opción elegida de forma mayoritaria. Sin embargo, el tratamiento óptimo de los pacientes con enfermedad de tres vasos o con afección del tronco común de la coronaria izquierda (TCI) sigue siendo objeto de un acalorado debate 1.

La enfermedad de TCI es considerada como la manifestación más letal de la aterosclerosis coronaria y para su manejo se dispone de tres opciones terapéuticas. La revascularización quirúrgica, el ICP y el tratamiento médico2.

Desde el mismo comienzo del desarrollo de la cirugía de revascularización coronaria se ha considerado la mejor alternativa de tratamiento para los pacientes con enfermedad de TCI 3.

Sin embargo, a la luz de los nuevos conocimientos en materia de tratamiento intervencionista y en especial con el empleo casi sistemático del stent coronario se ha logrado tener una mayor confianza al asumir casos cada vez más complejos, la mayoría de los cuales antes habrían sido tratados sólo con cirugía 4.

En Cuba se ha logrado un sostenido desarrollo en la aplicación de estas novedosas técnicas, teniendo en cuenta, las limitaciones de carácter objetivo para la aplicación del tratamiento quirúrgico en pacientes con enfermedad coronaria severa, la posibilidad de extender el alcance del ICP es una opción real para lograr beneficios en términos de mejora de calidad de vida y supervivencia en un grupo significativo de pacientes.

Con el objetivo de difundir la aplicación de un proceder de intervencionismo percutáneo, se presenta un caso de una paciente con enfermedad severa del tronco coronario izquierdo que recibe los beneficios inobjetables de la reperfusión miocárdica por este método de revascularización.

PRESENTACIÓN DE CASO

Datos generales: paciente femenina, 47 años, raza blanca con antecedentes patológicos personales: fumadora de más de 20 años. Hipertensión arterial sistémica (tratamiento con captopril e hidroclorotiazida) y además antecedentes patológicos familiares: madre: viva (HTA) padre: vivo (HTA)

Historia de la enfermedad actual: Desde hace dos años la atendieron en varias ocasiones en el servicio de urgencia del Hospital General Universitario Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus por cuadros de dolor torácico desencadenado por esfuerzos físicos con sensación de ardor, disnea y malestar general. La valoraron al inicio de estos episodios por la especialidad de cardiología con estudios electrocardiográfico y ecocardiograma normales. Se realizó ergometría diagnóstica que no fue concluyente al no alcanzar la frecuencia cardíaca submáxima programada sin evidenciar cambios electrocardiográficos compatibles con isquemia miocárdica. Fue a interconsulta con otras especialidades y se llegó al diagnóstico de fibromialgia. En esta ocasión ingresó en el servicio de medicina interna, a pesar del tratamiento con analgésicos y antinflamatorios empeoró clínicamente, con dolor torácico de moderada intensidad, ardoroso de aproximadamente 10 minutos que se alivia parcialmente con nitroglicerina sublingual, además disnea a mínimos esfuerzos, en ocasiones de presentación nocturna.

Datos positivos al examen físico: palidez cutáneo mucosa, edemas en miembros inferiores hasta tercio medio de ambas piernas de fácil godet

Aparato respiratorio: polipnea ligera, murmullo vesicular disminuido con crepitantes en ambas bases pulmonares, frecuencia respiratoria 28 por minuto.

Aparato cardiovascular: latido apical no visible, palpable 5to espacio intercostal izquierdo y línea axilar anterior, ruidos cardíacos rítmicos y taquicárdicos, soplo holosistólico regurgitante en borde esternal izquierdo y 5to espacio intercostal izquierdo, intensidad III/VI, frecuencia cardíaca 108 por minuto. Tensión arterial 100/60 mmHg.

Abdomen: doloroso a la palpación en hipocondrio derecho donde se palpa hepatomegalia de 2-3 cm por debajo del reborde costal derecho.

Estudios complementarios:

Electrocardiograma: ritmo sinusal, Eje de QRS 20o, FC 78 lpm, QS de V1 a V3. T negativa DI, AVL, V5 y V6.

Ecocardiograma: (Fig. 1, 2, 3 y 4)

Fig. 1: Ecocardiograma modo M (Teichholz) antes de realizar proceder intervencionista.
Hospital General "Camilo Cienfuegos". Sancti Spíritus

Fig. 2: Ecocardiograma modo M de aorta y aurícula izquierda.
Hospital General "Camilo Cienfuegos" Sancti Spíritus

Fig. 3: Ecocardiograma bidimensional con estimación de la Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo (FEVI) por área longitud.
Hospital General "Camilo Cienfuegos" Sancti Spíritus

Fig. 4: Ecocardiograma doppler color con regurgitación mitral severa.
Hospital General "Camilo Cienfuegos" Sancti Spíritus

Modo M: aorta 24 mm, aurícula izquierda 48 mm, septum interventricular 9 mm, pared posterior 9 mm, diámetro diastólico de ventrículo izquierdo  54 mm, diámetro sistólico 47 mm, volumen telediastólico 140 ml, volumen telesistólico 100 ml, volumen sistólico 40 ml, FEVI 28,6%, fracción de acortamiento 13,5%.

Modo bidimensional: ventrículo izquierdo remodelado, dilatación de ambas aurículas, función sistólica deprimida globalmente, FEVI por área longitud de 31%.

Modo Doppler: flujograma mitral: patrón diastólico de relajación prolongada, jet de regurgitación mitral que llega al fondo de la aurícula izquierda (AI) con un área de 8,2 cm2, área de la AI de 17 cm2, relación área del jet/ área de AI = 47%, jet de regurgitación tricuspídeo que llegó al fondo de la aurícula derecha, gradiente ventrículo derecho (VD)/AD 48 mmHg para una presión sistólica en el tronco de la arteria pulmonar de 58 mmHg, vena cava inferior de 21 mm que colapsó un 50%.

Diagnóstico ecocardiográfico: disfunción sistólica severa, insuficiencia mitral severa, insuficiencia tricuspídea severa, hipertensión pulmonar moderada.

Teniendo en cuenta estos hallazgos y basado en el cuadro clínico antes descrito se sugiere realizar estudio coronariográfico pensando en la posible etiología isquémica de estas alteraciones ecocardiográficas.

Coronariografía: (Fig. 5, 6, 7)

Fig. 5: Imagen angiográfica en vista oblicua anterior derecha. Lesión de TCI. Cardiocentro Ernesto Che Guevara. Villa Clara.

Descripción: Descripción: coro oai

Fig. 6: Implante de stent convencional (Tsunami) en TCI. Cardiocentro Ernesto Che Guevara. Villa Clara.

Descripción: Descripción: stent

Fig. 7: Resultado final con éxito angiográfico tras implante del stent en TCI. Cardiocentro Ernesto Che Guevara. Villa Clara.

Descripción: Descripción: final

Tronco Coronario Izquierdo (TCI): estenosis severa de un 80% en ostium del tronco y primera porción de arteria descendente anterior (ADA).

ADA, arteria circunfleja (ACX) y coronaria derecha (CD): sin lesiones angiográficamente significativas.

Se realizó intervencionismo coronario previo consentimiento de la paciente y familiares; se administraron 6000 unidades de heparina sódica. Se utilizó catéter JL-3,5 mm, se predilató el ostium del tronco con balón de 3 mm y se implantó stent Tsunami (convencional) de 3,5mm por 8 mm. El resultado fue óptimo y se trasladó a la sala de cuidados progresivos para seguimiento posterior.

Diagnóstico angiográfico

-Enfermedad severa de tronco coronario izquierdo.

-Angioplastia coronaria transluminal percutánea exitosa con implantación electiva de stent en TCI. Revascularización completa.

Tratamiento farmacológico

Aspirina 125 mg diarios, clopidogrel dosis de carga de 600 mg en el salón de hemodinámica y 75 mg de mantenimiento diarios, atorvastatina 20 mg diarios, carvedilol 6,25 mg diarios, espironolactona 25 mg c/12 horas, nitrosorbide 10 mg tres veces por día, furosemida 20 mg diarios.

Seguimiento y evolución

Luego de 30 días del tratamiento se evaluó en la consulta de seguimiento constatándose una mejoría clínica notable. Se realizó ecocardiograma donde se pudo observar una recuperación evidente de los parámetros de estructura y función cardíaca. La FEVI se normalizó (55%) y los diámetros de las cavidades se redujeron significativamente a expensas de la disminución del volumen de regurgitación mitral. La paciente mejoró su capacidad funcional y no ha presentado dolor torácico hasta la fecha. (Fig. 8)

Fig. 8: Ecocardiograma. Hospital General Camilo Cienfuegos. Sancti Spíritus

DISCUSIÓN

Consideraciones anatómicas del TCI

El tronco de la coronaria izquierda se origina en el seno de Valsalva izquierdo, situado entre la aorta y la arteria pulmonar dispuesto horizontalmente, su calibre y longitud promedio son 5 y 20 mm respectivamente, se divide en dos ramas, la arteria descendente anterior y la arteria circunfleja, forma un solo segmento coronario, pero de gran importancia por el extenso territorio del ventrículo izquierdo que irrigan sus dos ramas. Toda estenosis que comprometa su luz en un 50% o más se considera como enfermedad de 2 vasos5.

Definiciones6:

Enfermedad significativa de TCI: estenosis por diámetro >=50% del segmento de referencia.

TCI no protegido: ausencia de injertos permeables anastomosados a la coronaria izquierda.

ICP angiográficamente exitoso: obtención de una estenosis residual en la lesión tratada en el TCI<20 % con un flujo TIMI III.

Procedimiento exitoso: ICP angiográficamente exitoso sin empeoramiento de la situación hemodinámica del paciente ni complicaciones mayores (muerte, accidente cerebrovascular, infarto agudo del miocardio en las 12 horas siguientes al procedimiento).

Actualidad de la evidencia

La utilización de la angioplastia coronaria para el tratamiento de la enfermedad del TCI es una alternativa factible debido a que es el sitio anatómico más proximal de la circulación coronaria y con un diámetro mayor, sin embargo del 70 al 80% de los pacientes con lesiones de tronco tienen además enfermedad de múltiples vasos y la cirugía es el tratamiento que garantiza la revascularización completa7.

La selección adecuada de los pacientes es de capital importancia a la hora de decidir en qué casos se utilizará la ICP para garantizar unos resultados satisfactorios a largo plazo. Los avances técnicos, incluido el uso creciente de dispositivos de apoyo ventricular durante las intervenciones en casos de alto riesgo, hacen que la mayoría de las lesiones puedan abordarse mediante ICP 8.

Es importante asegurar que antes de tomar la decisión final, se ponderen adecuadamente los diversos parámetros que influyen en el riesgo, entre los que se encuentran las características de la lesión, la localización, la calcificación y la afección de la parte proximal de la arteria descendente anterior izquierda y/o arteria circunfleja, la gravedad de la enfermedad coronaria adicional existente y la comorbilidad del paciente9.

Recientemente se publicaron los resultados del estudio SYNTAX donde en pacientes con lesión de tronco, la incidencia de muerte, infarto o ictus a los dos años fue comparable entre ambos tratamientos10.

Reglas de oro del ICP de TCI11

1. No tratar TCI muy cortos (< 8 mm).

2. Definir anatomía: lesión ostial, medio y distal.

3. Evaluar el territorio miocárdico en riesgo.

4. Evaluar cuidadosamente la calcificación.

5. Definir de manera precisa las diferentes etapas del proceder antes de realizar el proceder.

6. Cuidado con los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida.

7. Cuidado con los pacientes con enfermedad multivasos.

8. Nunca aceptar un resultado angiográfico subóptimo.

9. No olvidar al cirujano.

Importancia del tratamiento coadyuvante en el resultado final

Desde los inicios de la cardiología intervencionista los fármacos antiplaquetarios han sido la piedra angular de la medicación coadyuvante debido a la activación plaquetaria producida por el trauma inducido por la ICP en el endotelio y en otras capas más profundas de la pared arterial.

La doble terapia antiplaquetaria a base de aspirina y clopidogrel es un estándar para el pretratamiento de los pacientes que van a ser sometidos a una ICP, con o sin implantación de stent. Esta terapia debe mantenerse de forma obligada durante 3 o 4 semanas lo que garantiza el resultado de este proceder12.

CONCLUSIONES

La paciente a los 30 días de la revascularización miocárdica evolucionó con mejoría de los síntomas y recuperación de los parámetros ecocardiográficos a valores normales, demostrándose la efectividad de esta modalidad de tratamiento.

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Stent implantation in lef coronary trunk.

Background: Left coronary artery disease is the most lethal of ischemic heart diseases. Its traditional treatment has been aortic coronary artery bypass surgery However; the efficacy of percutaneous coronary intervention in patients with coronary lesions in this segment was recently assessed. The possibility of extending the application of this procedure is a real option to achieve benefits in terms of improved life quality and survival in these patients. Case presentation: A 47 year old female patient manifesting symptoms of myocardial ischemia and evidence of severe systolic dysfunction by echocardiography. Angiography showed a severe injury of left main coronary artery which was treated by percutaneous coronary intervention with stent implantation. Conclusions: Evolution at 30 days was favorable with a clear clinical improvement and regression of systolic function to normal.

MeSH: STENTS, ECHOCARDIOGRAPHY /methods; MYOCARDIAL ISCHEMIA/surgery
Keywords: Coronary heart disease, echocardiography, revascularization




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