2015-17-2-10

Revisión Bibliográfica

Condiloma acuminado y embarazo. Consideraciones en la atención prenatal.

Condyloma Acuminatum and pregnancy. Considerations of the prenatal attention.

Dr. Alfredo Armando Morales Rodríguez1, Dr. Alejandro Ramírez Guirado1.

  1. Hospital General Tomás Carrera Galiano. Trinidad. Sancti Spiritus. Cuba.

RESUMEN

Fundamento: El condiloma acuminata prevalece en la población mundial  elevando su incidencia en los últimos años; afectando proporcionalmente a la población gestante. Un número elevado de embarazadas son sometidas a la operación cesárea por esta causa, elevando los riesgos de morbimortalidad perinatal. El conocimiento del modo de trasmisión durante el embarazo, las consecuencias para la descendencia y la conducta a seguir ante las verrugas genitales durante la gestación, pueden contribuir a modificar el manejo  de esta enfermedad durante la atención prenatal.

Objetivo: Analizar algunas evidencias necesarias para un adecuado seguimiento prenatal en las gestantes que padecen de condiloma verrucoso genital.

Desarrollo: Se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva y actualizada acerca de las vías de trasmisión de la madre al hijo y la conducta obstétrica en las gestantes afectadas por condilomas acuminados.

Conclusiones: Las evidencias científicas que se sintetizan en la revisión nos muestran que la condilomatosis genital durante el embarazo puede ser trasmitida de la madre al hijo por diferentes vías; no evitando la cesárea electiva la infección viral al recién nacido. Diversos tratamientos aplicados de forma adecuada durante la atención prenatal pueden disminuir este riesgo.

DeCS: CONDILOMA ACUMINADO/epidemiología; COMPLICACIONES INFECCIOSAS DEL EMBARAZO/epidemiología; FACTORES DE RIESGO; INTERCAMBIO MATERNO-FETAL; CESÁREA.
Palabras clave: condiloma acuminado, epidemiología, complicaciones infecciosas del embarazo, factores de riesgo, intercambio materno-fetal, cesárea.

ABSTRACT

Background: The Condyloma acuminatun prevails in the world population increasing its incidence in the last few years and affecting proportionally to the population in the gestation period. A high number of pregnant women are submissive to a caesarean operation for this cause, increasing the risk of perinatal morbimortality. The knowledge of the way of transmission during the pregnancy, the consequences for the descent and the conduct to follow in the presence of genitals wart during the gestation, can contribute to modify the management of this disease during the prenatal attention. Objective: Analyze some evidences needed for an adequate prenatal pursuit in women that suffer condyloma acuminatum in the gestation period.

Development: An exhausted and actual bibliography study was done about the way of transmission from the mother to her child and the obstetric conduct in women in the gestation period affected by the condyloma acuminatum. Conclusions: The scientific evidence summarized in the study showed us that genital condylomatosis during pregnancy can be transmitted from the mother to her child by different ways, not only avoiding the elected caesarean operation the viral infection to the newborn. Different treatments applied correctly during the prenatal attention can decrease this risk.

MeSH: CONDYLOMATA ACUMINATA/epidemiology; PREGNANCY COMPLICATIONS INFECTIOUS/epidemiology; RISK FACTORS; INTERCAMBIO MATERNO-FETAL; CESAREAN SECTION.
Keywords: Condyloma acuminatum, epidemiology, infectious complications during pregnancy, risk factors, maternal-fetal interchange.

INTRODUCCIÓN

Los condilomas, verrugas o papilomas  son la expresión clínica de la invasión de las células epiteliales por parte del virus del papiloma humano (PVH), tanto en el epitelio mucoso como en el queratinizado.

Los papiloma virus (PVH) son un grupo de partículas virales pequeñas de aproximadamente 55 nm de diámetro que presentan un genoma de ácido desoxirribonucléico (ADN) de doble cadena y que pertenecen a la familia Papovaviridae. Son virus desnudos y de talla pequeña capaces de originar lesiones epiteliales malignas, aunque también constituyen la causa de una amplia gama de lesiones proliferativas de naturaleza  benigna 1.

La morfología es variable dependiendo del tipo y localización. Las lesiones sobre el epitelio cutáneo de la vulva, pene y región perianal son queratinizadas mientras que las de la mucosa epitelial vaginal, cervical y anal son poco queratinizadas 1.  Se denominan condilomas acuminados  cuando afloran a la superficie de la piel y condilomas planos cuando no lo hacen. Se han  identificado más de 100 genotipos del PVH aproximadamente 40 son capaces de infectar el tracto genital.  La mayor parte de las verrugas anogenitales son causadas por los serotipos  6  y 11 1,2.

El condiloma acuminado es una ITS común y altamente infecciosa 3, la cual puede originar afectación psicológica a las pacientes, por su tendencia a recidivar después del tratamiento, causar malignidad, ser trasmitida a la pareja sexual y de la madre al niño, y ocasionar, en este último, la papilomatosis laríngea juvenil 4.

En el curso de la gestación el condiloma acuminado es la manifestación más común de infección por PVH 5,6. Durante este período la proliferación y el crecimiento de las verrugas se acelera y frecuentemente ocurre la regresión espontánea de las lesiones en el puerperio 1,5 hecho que observamos en la práctica diaria, interpretándose erróneamente como verrugas de la gestación por el clínico inexperto. El aumento fisiológico del estrógeno y glucógeno local en los genitales femeninos durante la gravidez, adicionado a las alteraciones inmunológicas  propias del embarazo, favorecen la proliferación del PVH, adicionando a esto las condicionales socioculturales de índole machista que aun prevalecen y  que  hacen victimas a las embarazadas de la promiscuidad masculina durante el periodo gestacional.

La incidencia anual de verrugas ano genitales varia entre 100 y 200 nuevos casos cada 10 000 personas en la población adulta en general, con una prevalencia de 0,13 % a 0,20 %, sin diferencias significativas entre las diferentes regiones del planeta 7.

En los EEUU cada año son diagnosticados entre 500 000 y  1 millón de nuevos casos clínicos de condilomas, lo cual representa el 1 % de la población sexualmente activa 8. En el 2005 alrededor de 80 000 nuevos casos de verrugas anogenitales fueron diagnosticados en las clínicas de medicina genitourinaria en el Reino Unido 9.

En Cuba se aprecia un incremento en el año 2000 con un discreto descenso en el 2003, estudios recientes  arrojan datos de incidencia del PHV del 3,2 % y otros de hasta el 8 % 10. Durante la gestación  aumenta la incidencia con una variación entre 11,6 % a 51,7 % según diferentes autores 5,6, quizás por el aumento del diagnóstico de la entidad efectuado durante los controles habituales de la etapa prenatal.

Los papilomas pueden ser subdivididos en tres categorías: bajo riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo en base a la relación con el origen de las displasias intraepiteliales 11 y guardan además relación con el cáncer en otras localizaciones del organismo sobre todo oro faríngeo y ano genital (vulva, vagina, ano y pene) 12-14.

El HPV tipo 6  y 11 raramente se vincula al cáncer cervical por lo que se consideran de bajo riesgo. La infección por este genotipo  es responsable del 90 % de los casos con verrugas genitales 11.

En contraste los serotipos 16 y 18 están fuertemente asociados a la displasia cervical y por lo tanto son considerados de alto riesgo (oncogénicos). Se ha evidenciado la presencia de este genotipo en el 70 % de los carcinomas escamosos del cuello uterino 11.

Los serotipos 31, 33, 45, 51, 52, 56, 58, y 59 han sido considerados de riesgo intermedio pues aunque se encuentran asociados a las neoplasias de tipo escamoso raramente se vinculan al carcinoma epidermoide de cuello uterino 11.. Las pacientes con condiloma acuminado pueden ser infectadas simultáneamente por múltiples serotipos de PVH,  por lo que la aparición de verrugas anogenitales en la mujer embarazada , pueden ser para el ginecobstetra un signo de alerta en la búsqueda activa de los serotipos de alto riesgo una vez terminado el período puerperal y considerar a estas pacientes dentro del grupo de riesgo a padecer cáncer cervicouterino es prudente; por lo que la vigilancia en las mismas debería incrementarse al concluir este período. La aparición de  los condilomas acuminados durante el embarazo pueden ser comparados con la punta del iceberg en la infección por PVH.

Entre los factores de riesgo de las verrugas genitales se incluyen las parejas sexuales múltiples, la frecuencia de las relaciones sexuales, parejas de desconocidos, mal uso del preservativo, infección por otras ITS, el tener un compañero sexual con verrugas genitales externas, a su vez, el número de verrugas genitales externas del compañero sexual, el inicio temprano de la actividad sexual y el país de origen, porque se considera que en los países más pobres la prevalencia es mayor 15.

El objetivo de la atención prenatal debe dirigirse a garantizar en la madre y el recién nacido la calidad de vida durante la etapa prenatal así como en el futuro de ambos, por lo que el análisis del comportamiento, la trasmisibilidad y el tratamiento  del PVH durante el embarazo  a través de la actualización  mediante evidencias, puede contribuir a modificar las conductas obstétricas  en las pacientes que padecen la enfermedad para ayudar a cumplir el mismo.  

DESARROLLO

Se revisaron varios sitios reconocidos internacionalmente que evidenciaran el incremento de la enfermedad a nivel global como los sitios de la OMS, OPS y el  de  Estadísticas de salud mundiales, para la actualización en la temática, se utilizaron publicaciones que abordan la enfermedad y que aparecen en bases de datos médicas de reconocido prestigio como Pubmed, Medline, HinarI y Biomed Central. Los artículos revisados correspondieron a los idiomas español e inglés y la búsqueda abarca de modo general un período cinco años atrás, aunque por su importancia y para la coherencia fueran utilizadas algunas fuentes de períodos anteriores.    

Consecuencias de la infección por PVH durante el embarazo.

En la gestante, aparecen condilomas en la región ano genital después de la infección por los serotipos 6 y 11, aunque las lesiones no siempre son visibles 16, por lo que puede pasar desapercibido para el clínico con poca experiencia sobre todo en las primeras consultas prenatales, retrazando el tratamiento oportuno en las etapas iniciales, en la medida que avanza el embarazo las verrugas ano genitales crecen de forma vertiginosa, y ocasionan prurito, secreciones malolientes y sangrado lo que hace necesario el uso de tratamientos mas cruentos y costosos para erradicar las lesiones. El interrogatorio intencionado y la búsqueda exhaustiva de pequeñas lesiones durante el examen físico serían claves en el diagnóstico positivo de la enfermedad.

Independientemente de las vías de trasmisión  el virus infecta por igual la mucosa oral y la genital en los recién nacidos 17, provocando afectaciones como la papilomatosis laríngea, que aunque algunos autores refieren que el riesgo es bajo 16,18, pudiera existir un subregistro de casos ya que la búsqueda activa no se realiza de rutina por el pediatra según la experiencia expresada por miembros del equipo de trabajo, aún en aquellos pacientes con manifestaciones respiratorias; los tipos 6 y 11 son los responsables de esta entidad nosológica. En la clínica, la infección se manifiesta por una disfonía, a menudo transcurridos los primeros meses e incluso después de varios años 16, tiene un curso impredecible y ha sido reportada la extensión pulmonar y la transformación maligna 18.

En lo que respecta a una posible trasmisión vertical de la inmunidad durante el embarazo, se ha demostrado que hay presencia de anticuerpos anti-VPH tipo seis en los recién nacidos de madres portadoras de condilomas, los que habrían sido adquiridos por vía transplacentaria 16,19.

No existen evidencias que el  cáncer de cuello o sus precursores sean modificados por el embarazo 20.

Trasmisión:

La vía de trasmisión es generalmente sexual aunque también se trasmite de la madre al niño 1-21 No existen claras evidencias de la trasmisión a través de los fomites, aunque el incumplimiento de las normas elementales de desinfección instrumental pudieran favorecerla, la misma se minimiza cuando el material es desechable.

Los factores que influyen en su persistencia están ligados al hospedero, al virus y a los medio ambientales  21. La tasa de trasmisión, que varía de un 20-30 % 22, depende de la intensidad de la viremia, del estado inmunitario de la madre  y de la edad gestacional 16, razón por la cual la tasa de infección por PVH se eleva en las comunidades de mas bajos recursos económicos donde las inadecuadas políticas alimentarias, medioambientales, sanitarias y el bajo nivel  sociocultural favorecen la infección y trasmisibilidad del virus.

El período de incubación oscila entre tres semanas  y ocho meses 1, influenciado por los factores favorecedores.

La trasmisión perinatal no solo ocurre como resultado de la deglución de sangre materna, líquido amniótico, o secreciones vaginales durante el paso del feto por el canal del parto 5,6 sino que se ha demostrado  la presencia  del PVH en los nacidos por cesárea, probablemente adquirido por vía transplacentaria al feto, 5,6,23-25,ya que se ha encontrado la presencia del virus en este órgano mediante estudios histológicos 23.

Otras evidencias que apoyan la trasmisión del virus antes de la rotura de las membranas, plantean su ocurrencia durante etapas tan tempranas como la fecundación, lo demuestran estudios realizados con hibridación in situ en los cuales se identificó que los genomas de PVH 6, 16, 18 y 31 se asociaban cerca de la cabeza del espermatozoides o al segmento ecuatorial, evidenciando que la mayoría de los tipos de alto riesgo se unen al segmento ecuatorial de la célula espermática 24. Asimismo, el PVH puede infectar espermatozoides humanos a través de la interacción entre la proteína L1de la cápside del PVH y syndecan-1. Existiendo espermatozoides transfectados con genes E6/E7 de PVH y proteínas L1 expuestas a la cápside, que son capaces de penetrar en el ovocito y transferir el virus en donde finalmente se transcribe 25, también se ha demostrado la presencia de  ADN de PVH en el líquido amniótico proveniente de amniocentesis, en el cordón umbilical, en la placenta y en la sangre materna. Se infiere por tanto que la cesárea no debe realizarse de rutina en estos casos para minimizar el riesgo de  infección por papiloma virus y solo debe proponerse en aquellos casos con grandes lesiones que  obstruyan el canal del parto 5-6.

Tratamientos

El condiloma tiene un alto porciento de recidivas (30-70 %) independientemente del tratamiento; por otra parte la regresión espontánea se observa en aproximadamente un 20-30 % de los casos  5.

El objetivo del tratamiento de las verrugas genitales es la erradicación de las lesiones clínicas y la estimulación del sistema inmune para el reconocimiento viral y supresión de su replicación 5-6.

Existe consenso en la opinión de expertos que la infección en embarazadas debe ser tratada antes del  comienzo de los síntomas del parto, y persigue eliminar la lesión clínicamente visible aunque no existen evidencias que esto reduzca la trasmisión viral ni de transformación a malignidad 21,26 aunque en opinión del autor los factores favorecedores de la infección indican que a menor número de lesiones  y recidivas menor riesgo de trasmisibilidad, lo cual supondría un estado inmunológico materno capaz de contrarrestar el proceso infeccioso. Los estudios prospectivos en los niños nacidos de madres afectadas por PVH durante el embarazo pudieran arrojar luz  sobre la efectividad de la eliminación de las lesiones visibles.

El interferón a pesar de ser utilizado en otras infecciones virales o enfermedades auto inmunes en la gestación no tiene su eficacia comprobada en lo que respecta a las verrugas genitales 5-6.

Tratamientos químicos:

- Podofilino al 10 %, al 30 % y al 45 % en solución alcohólica. Debe ser aplicada por profesional médico en lesiones de genitales externos y perianales. La aplicación debe repetirse semanalmente, de tres a cuatro semanas hasta la desaparición de las lesiones. Si no mejora, se debe considerar otra posibilidad diagnóstica o la presencia de una cepa más agresiva  27, tiene efecto teratogénico 5 al igual que el 5-fluoracilo.

La aplicación de grandes cantidades de podofilino puede provocar toxicidad sistémica. Está contraindicado en el embarazo y la lactancia 28.

- Podofilotoxina al 0,5 %. Puede aplicarse directamente por el paciente dos veces al día por tres días. No requiere lavarse como la podofilina. Se descansa cuatro días y luego se repite por tres días más. Las respuestas se ven habitualmente a las seis semanas. Su eficacia es similar a la de la podofilina, pero tiene menos toxicidad sistémica. Aproximadamente la mitad de los pacientes muestra algún grado de inflamación, quemaduras o erosiones. No debe usarse durante la gestación  29.

- Ácido tricloroacético al 80 y 90 %. Aplicación local por el médico de dos a tres veces por semana por un máximo de tres semanas. Se forma una erosión que sana en unas tres semanas sin cicatriz 30. El ácido tricloroacético (80-90 %) constituye la primera línea de tratamiento en gestantes con lesiones pequeñas o en poca cantidad, por su efectividad y el hecho de no ser absorbido sistemicamente 5-6.

Tratamientos físicos:

- Crioterapia (nitrógeno líquido). Las complicaciones son infrecuentes. Cura aproximadamente el 90 % de las lesiones, aunque a veces se requieren varias aplicaciones.

- Electrocirugía. Eventualmente desaparecen todas las lesiones, aunque del 20 al 30 % desarrollan nuevas lesiones en los bordes quirúrgicos o en sitios alejados.

- Extirpación quirúrgica con bisturí y láser.

- Inmunomoduladores

- Imiquimod: Con la intención de mejorar el tratamiento de las distintas formas de expresión de la infección por VPH, se están investigando nuevas terapéuticas, como la terapia fotodinámica, las terapias génicas y el desarrollo de nuevos medicamentos inmunomoduladores derivados del imiquimod  28.

La activación del sistema inmunológico generada por el imiquimod  se restringe a pocos reportes de casos por lo que su uso no es totalmente seguro en las embarazadas 5-6.

Para las lesiones extensas deben elegirse las terapias quirúrgicas como la exéresis, electrocoagulación o crioterapia, modalidades con buen índice de curación (50-90 %), bajas tasas de recurrencia (25-35 % en seis meses) 5-6.

La terapia con láser de CO2 está exenta de riesgos para la gestación, pero debe restringirse a casos  refractarios a tratamientos convencionales, pues presenta un alto costo y tasas semejantes de cura a los demás métodos quirúrgicos 30.

El correcto manejo de los condilomas en etapas tempranas de la gestación posibilita una menor tasa de trasmisión vertical, para lograr la ausencia de lesiones en el momento del parto. Las terapias para los condilomas se dividen en tres categorías: Destrucción química, o física de la lesión, terapia inmunológica o exéresis quirúrgica. Las lesiones acuminadas no extensas con revestimiento queratinizado requieren ablación física o terapias inmunológicas reservando la extirpación quirúrgica para las lesiones de gran extensión. 

El tratamiento a las pacientes con condilomas acuminados debe ser complementado con la pesquisa de otras infecciones de trasmisión sexual por su frecuente asociación.

Tratamiento obstétrico:

La evaluación integral de la embarazada durante la etapa prenatal facilita el diagnóstico temprano de la condilomatosis genital por lo que el tratamiento debe comenzar de inmediato y evitar que en el momento del parto estas lesiones permanezcan activas, minimizando la trasmisibilidad al feto que por diversas vías ocurre.

La cesárea  no previene el PVH neonatal y debe reservarse para mujeres con indicaciones de orden obstétrico  26.

La vacunación durante el embarazo no está recomendada en la actualidad. Si alguna embarazada ha sido vacunada con alguna dosis la reactivación debe posponerse hasta la finalización del embarazo y la lactancia y entonces rescatarla tan pronto como sea posible, la segunda y tercera dosis debe ser separadas por al menos doce semanas de diferencia. No existen sin embargo evidencias que hagan necesario interrumpir el embarazo por esta situación. 

La interrupción de la gestación no está justificada si ocurriera la administración de la vacuna desconociendo la existencia de embarazo 26,30.

CONCLUSIONES

Las infecciones de trasmisión sexual se  incrementan de manera acelerada en el mundo actual dentro de ellas el condiloma acuminado. La incidencia se eleva en la población gestante. Los condilomas acuminados son la punta del iceberg de la infección genital, pues generalmente los acompañan otros gérmenes. La papilomatosis laríngea recurrente es una complicación de bajo riesgo producto de la infección de la mucosa oral del neonato. La trasmisión de la madre al feto puede ocurrir desde el momento de la concepción hasta el momento del parto; muchos de los mecanismos y vías  por los que ocurren están bien dilucidados; por lo que la cesárea no evita la infección del neonato. La búsqueda activa de las lesiones y el tratamiento precoz de las mismas durante la atención prenatal podrían minimizar la transmisibilidad.

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Recibido:  2014-10-23
Aprobado: 2015-04-09




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