De acuerdo a la dimensión de acceso igualitario a cuidados de salud, se considera la atención recibida y otros aspectos relacionados a ella -como es el acompañamiento de un familiar, la realización de exámenes o entrega de medicamentos-, como un “derecho”, que se expresa en los siguientes testimonios:

“Es un derecho porque la salud está en la Constitución, entonces es un derecho que nosotros tenemos, o sea como prioridad mismo y como la salud está como principal y la educación son gratuitos” (JP002)

“Tener acceso a la educación y en nosotros tener acceso a la salud, el derecho a la salud…pienso que es un derecho que este mi pareja, o sea, que me acompañe” (SS005).

Adicional, algunas entrevistadas se reconocen como grupos de atención prioritaria; tanto ellas como sus hijos: “sé que en uno de los principales derechos como mujer embarazada es ver, sobre todo el bienestar de mi persona, ya que se puede afectar al bebé, pero más de eso no tengo conocimiento” (NH010)

Por otra parte, existen personas que consideran la atención como un beneficio del que son objeto, como se observa en los siguientes testimonios: “Creo que es como un beneficio para mí porque hay personas que no tienen como para pagar un hospital” (JP002)

Respecto de la discriminación en la atención, las respuestas fueron favorables en varias de las entrevistas: “Entonces todo me hicieron aquí, no fue necesario salir, gastar en otro lado, que se yo, para los ecos” (DA001)

“Vi como es una sala para todas las mujeres en la misma área. He visto a todos que atienden en el mismo sentido, igual a mí al momento de parto, no tenía un solo cuarto” (JH006)

“…al menos por parte de los doctores y guardias, igual a todos. No excluyen a nadie, ni hacen importante a nadie” (DM004)

No obstante, esta igualdad, entra en conflicto en momentos, con la necesidad de la atención prioritaria en determinados casos; e incluso la presencia de cierta indiferencia en la atención, por parte del personal médico:

“Usted no tuvo que haber venido, porque en su caso no es de emergencia, usted está quitando el derecho de que se atiendan a otras personas” (PA008)

“…si te ignoran, te ignoran o si te toma atención, te toman atención, o sea, lo mismo a todos, creo yo” (BQ007)

Por otra parte, el trato igualitario, representó un problema en razón de procedimientos de atención estándar para todas las mujeres, sin considerar sus particularidades, como si es su primer parto o ya ha tenido anteriores. Esto se manifiesta en los siguientes extractos:

“…excluida ¡Sí! porque las otras mamás ya sabían, entonces sabían el proceso, ya sabían cómo dar de lactar, sabían cómo darle el agarre, como cuidarle, como cambiarle y así” (SS05)

En cuanto a la dimensión de intencionalidad de este principio bioético, que se refiere a la aceptación de los procedimientos realizados durante el parto, se presentaron casos, como el someterse a un procedimiento de cesárea, motivada por la paciente y el esposo: “…es que yo quería, yo dije incluso, sí es que me harían la cesárea” (DM004). Por el contrario, oposición al mismo procedimiento, pero motivada por otras razones como la demanda de la pareja:

“…ahora de lo que me dijeron que iba a ser la cesárea, yo me sentía como protegida con mi marido, que él me daba ánimo, él me decía no mija, no te hagas” (DA001)

Posterior al parto, en relación a aceptar métodos de anticoncepción permanentes o temporales, las respuestas dependieron en gran medida de partos anteriores, puesto que la mitad de las participantes tenían tres o hasta cinco hijos. En estos casos la opción principal por parte del personal de salud era la ligadura; aunque, en algunos casos, la demanda de un método anticonceptivo partía de la mujer, como se observa en los siguientes testimonios:

“Me dijeron: ¿señora se va a ligar? Dije no, ligarme no, tratarme de cuidar de otra forma, sí, pero con el implante. Pero hasta ahí no me dijeron nada más” (NH010)

“Y dije: yo voy para la ligadura, lo que yo quiero hacer. Igual nos pusimos de acuerdo con mi esposo” (DC009)

En cuanto a la compresión de la información facilitada por el personal de salud, previo a la aplicación de algún procedimiento, esta dependía de diversos factores como: nivel de instrucción de la paciente o los antecedentes ginecológicos:

“… la verdad, pienso que las que no tienen la educación necesaria, no saben muy bien lo que tienen que hacer” (HU003)

“…no es tan igual para las mamás que son primerizas, como para las mamás que ya hemos tenido varios partos (…) viene la pediatra o no sé si decir la de neonatología, y le pregunta: ¿Es su primer bebé? Sí, ah ya mija, tiene que hacer así y así. ¿Y usted, es su primer bebé? No, es mi tercero ¡Ah, entonces ya sabe! Entonces, bueno, no me dio chance a preguntar nada”. (DM004)

De igual manera, influye el momento en el cual, el personal sanitario explica los procedimientos (etapa preparatoria o en emergencias), o las características del personal sanitario (médico con experiencia, médico en formación; actitudinal), como se describe en los siguientes fragmentos:

“…el único que me explicó lo que me iba a hacer era el anestesiólogo, me dijo señora, le vamos a poner esto por aquí, por acá, uno que otro dolor, fue el único que me dijo” (SS005)

“…fue muy rápido en mi experiencia, entonces no tuve tiempo para estar diciendo: miren, mi opinión… ¡no! actuaban ellos o pasaba algo más” (DC009)

Ya me tranquilicé y me sentí mejor, porque ya me dijo: le vamos a cortar aquí, le vamos a hacer esto, para que no entre el espermatozoide” (HU003)

En varias entrevistas se pudo evidenciar prácticas de coacción previas a tomar una decisión en el momento preparatorio, parto y puerperio inmediato. Así, antes de iniciar un procedimiento, se presentan condicionamientos relacionados a la firma del consentimiento informado, o a la aplicación de protocolos, como se observa en los siguientes testimonios: “…otro joven se acercó, y dijo, bueno si no va a firmar (el documento de consentimiento informado), no se le puede atender aquí”. (NH010)

“Nunca me dijeron; no, sólo fue como que acate las órdenes que me decían aquí, nada más (…) solo decían tengo que hacerle y llevar estos tubos porque tengo que hacerle exámenes, pero no de que. No, no me decían de qué, yo solo decía bueno” (SS005)

De igual manera, la percepción del personal sobre ciertas prácticas culturales, sumado a la escasa información a la paciente, pueden actuar como condicionamiento para tomar una decisión: “Sí. Cuando me dijo, si me quería llevar la placenta, ahí me dijo: si quiere puede llevar la placenta; yo la verdad no sabía. Yo dije, creo que sí. La doctora me dijo: Pero ¿qué vas a hacer con ella? Yo le dije, no sé. Ella me dijo, te explico: ¡mira, se hace esto, pero son rituales! Yo le dije, la verdad, no me la voy a llevar”. (JP002)

En otros casos, la idea de que el conocimiento parte solamente del personal médico, puede actuar como un elemento de coacción frente a una decisión por parte de la paciente: “…es preferible acceder a lo que el doctor me decía. Porque ellos son los que saben. Él sí me explicó todo (…) cómo me iba a hacer, cómo me iban a cortar, incluso. Su esposito, va a ver todo”. (DM004)

Respecto del consentimiento informado, que, si bien es cierto, tiene que ver con el principio de autonomía, de manera frecuente, las entrevistadas asumen la firma del documento de consentimiento informado como un trámite administrativo previo y necesario para la aplicación de un procedimiento o la atención de salud en general, y aceptan firmar de manera pasiva, como lo demuestran los siguientes extractos:

“No, no me leyeron nada, solo me dijeron que firme ahí, pero hace unos días atrás yo ya había venido, igual ya había firmado ese documento. Entonces ya no se me hacía que había visto por primera vez (…) entonces yo cogí y firmé porque nadie me decía nada, solo decía: ¡firme señora aquí!” (HU003)

“Sólo me dijeron que ese papel, era un papel donde decía todo lo que ellos me iban hacer y entonces ahí me hicieron firmar en la parte de atrás. Y nada más” (JH006)

Por otra parte, se presentan testimonios de personas que recibieron información previa a la firma del consentimiento:

“Nos hicieron firmar, unas actas de que le doy permiso (…) con los riesgos y complicaciones que se conlleve. También me explicaron, por qué se ponen estos medicamentos, si esto sí, si esto no. Entonces, en esa parte, si estoy informada” (BQ007)

En otros casos, las entrevistadas mencionan como una exigencia la firma del consentimiento, llevada a cabo esta vez por estudiantes o personal en formación: ““Claro, el documento afuera, si me hicieron firmar, algunos documentos que estaban llenando los chicos (practicantes). Los que nos bombardeaba con preguntas; y lo que le llevaron al bebé a la incubadora. Eso firmé” (DC009)

Respecto del principio de beneficencia, se lo desglosa conforme a las dimensiones de beneficencia positiva y utilidad.

En el primero, la beneficencia positiva, en varias participantes se relacionó con el derecho a ser atendidas, con la misión y la vocación del personal de salud: “…yo creo que hacen (los médicos) respetar nuestros derechos y mantener, como que el derecho de nosotras, la prioridad, de eso de ser, atendidas (…) si nos hicieron sentir eso, entonces ese es el propósito de ellos” (JP002)

“…debe ser por vocación que quieren atender a las personas, porque les gusta su profesión. Otra. Como le digo, hay estudiantes que también quieren coger experiencia”. (BQ007)

No obstante, hubo otros testimonios que tenían que ver con la necesidad de acumular experiencias en practicantes:

Entonces, yo creo que cuanto más paciente hay, más experiencia tienen. Eso es lo que he llegado a comprender” (NH010)

“…él, que tenía toda la intención de aprender, el joven que me hizo, porque quería hacerlo, o sea, dijo: ¡déjeme hacerlo a mí licenciada! ella tenía más experiencia de años, pero eso claro, pero yo hubiera querido que la licenciada me haga, que no me dolía” (DA001)

Por otra parte, en unos testimonios se evidenció que, durante el parto, en ciertos procedimientos se plantearon algunas consideraciones a favor de la paciente por parte del médico: “…vele las maneras ¿cómo la ves del hígado? pero no le hagas perder la estética. Entonces ahí respetaron lo que yo le dije, y sí, me ayudaron. Igualmente me dijeron, usted ya no puede quedar embarazada, por lo que ya le pasó. Se le va a complicar, mejor ya hágase la ligadura” (DM004)

En cuanto a la utilidad, algunos testimonios dieron cuenta de procedimientos necesarios en casos emergentes, como aquellos en los que el neonato y la madre se encontraban en inminente peligro: “Yo creo que sí actuaron de la forma que era; y ahorita estamos con vida. Porque dicen que sí hubiéramos corrido peligro los dos, de morir; entonces, si fue como si nos dieron esa atención oportuna y rápida, porque si no hubiera sido así, hubiéramos corrido con otra suerte” (DC009)

“Entonces ahí fue que actuaron, pero por instinto también, porque digamos, a mí se me reventó lo que es la placenta también, se me desprendió. Si a mí se me hubiera reventado la placenta en mi casa, no creo que hubiera corrido con la misma suerte que ahora tengo, porque ellos actuaron enseguida” (PA008)

Respecto del principio de no maleficencia, se identifican testimonios relacionados a la prohibición de producir, intencionada o imprudentemente, daño a otros, ya sea de manera física o psicológica; algunos de estos, tenían que ver con el momento y las opciones en las posiciones para el parto: “Pero por mi situación, el doctor me dijo; que no (la posición de pie durante el parto) porque se puede caer, es más complicado para él bebe. No vamos a poder reaccionar fácil o rápido. Necesitamos cogerle y ponerle encima suyo para atenderle en seguida al bebe de cualquier necesidad que tenga, porque era prematuro” (NH010)

“Sí. Incluyendo la maniobra de Hamilton, que le digo que me hubiera gustado que me pregunte. Yo creo que si fue un beneficio que el doctor trató hacer para mí, porque yo no sabía cuánto más me iba a demorar en dilatar, estaba cansada y él notó, creo que eso.

Por otra parte, en algunos fragmentos de entrevistas, se evidencia ciertas contradicciones respeto de este principio, nuevamente en el momento del parto:

“…yo nunca tuve contracciones, eso era lo que trataba de decirle a la doctora, por qué ella me dijo: que es normal. Pero yo dije doctora yo no siento contracciones a veces siento que mi bebé medio se mueve así, y ella, como que decía no, el bebé está bien. Y cuando no estaba bien, ya tenían que inducirme el parto y me dijeron: no señora usted tiene que esperar hasta las 41 semanas, imagínese si esperaba un poco más, mi bebé ya lo sacaban muerto” (SS005)

En la etapa de posparto, sobre todo en el acceso a métodos de anticoncepción, se pudo evidenciar que la opinión del médico, sumado a la escasa información complementaria puede ocasionar dificultades en la salud reproductiva de la paciente: “…al doctor se le ocurre la genial idea que no use el anticonceptivo porque estaba gordita. Y como dice que es muy hormonal y todo eso y más los ovarios poli quísticos. No use, y no usé un mes y quedé embarazada” (HU003)

En cuanto a la esfera psicológica, ciertas intervenciones eran llevadas a cabo por personal en formación, como se observa en el siguiente testimonio: “No era psicóloga, estaba practicando. Hacía las prácticas pre profesionales. Lo que me dijo, te noto tranquila que chévere, o sea fue como una conversación sincera entre, entre amigas, digamos, porque no fue como profesionalmente, porque ella me explicó que no era profesional que estaba haciendo sus prácticas”. (DC009)

En esta categoría, los testimonios se desagregan de acuerdo a los componentes de parto y postparto de la normativa vigente en los establecimientos del Ministerio de Salud Pública. Respecto del componente que indica permitir el acompañamiento de una persona a elección de la madre, antes, durante y después del parto, y que estaría relacionado con los principios de justicia y autonomía; en gran parte de las entrevistadas mencionaron dificultades en torno a esta disposición, como se aprecia en los siguientes testimonios:

“… pese a que llevó su celular, igual estaba molesta, porque no le dejaban pasar a su esposo. Bueno pues todas pasamos por lo mismo” (NH010)

“Lo que si me sorprendió era que, nos quitaron todas las pertenencias y nos tenían incomunicadas del todo, con nuestros familiares, o sea, no puedes comunicarte por teléfono y decir: Me están haciendo esto, estoy haciendo esto. Eso es una incomodidad” (JH006)

No obstante, hubo personas que reconocieron este derecho en momento del parto: “Le hicieron entrar a mi esposo, o sea fue como que ellas me conocían, entonces fue muy jovial la cosa, en medio del dolor, de los pujos, de todo, fue bonito. Entonces mi esposo estaba mal. Pero todo fue bonito” (BQ007)

Por otra parte, una persona tuvo resistencias a que ingresen las parejas al parto y postparto, debido a una posible afectación a su privacidad: “por ahí también en esa parte está mal, y han dicho que es por eso porque los papás vienen y están viéndoles los senos de las mamás por ahí. Escuche, no sé si de dos mamás que conversaron, que por eso han acortado el tiempo hasta que salgan las mamitas y los papás pueden entrar más después” (HU003)

En cuanto a garantizar un ambiente acogedor y el respeto de prácticas interculturales, la mayor parte de las entrevistadas mencionaron haber sido informadas sobre las diferentes opciones para el parto, aunque este procedimiento se ajustaba en razón de la urgencia del caso, por ejemplo: “…acudí ayer a emergencias con ropa y me dieron abajo una bata, y con esa estuve hasta que mi bebé nazca, aquí ya en piso me dieron ésta porque tiene las aberturas para dar de lactar, eso” (SS005)

El trato en el momento del parto y posparto, tiene una alta significación en las entrevistadas, como se observa en el siguiente testimonio: “Lo que sí no me gusta es la atención déspota que tienen, que tienen para tratar a las mujeres, porque a veces, por ser doctoras o enfermeras, no se ponen en el papel de una mujer recién dada a luz; o no son madres, no saben, le juzgan” (BQ007)

“…le dije a la doctora: no es porque uno quiera venir de gana, sino que yo como madre primeriza, para mi cualquier cosa se me hace nuevo y del Centro de Salud, donde yo me hago atender me mandan acá” (PA008)

En cuanto a proporcionar métodos no farmacológicos para el alivio del dolor durante el parto -que tiene relación con el principio de beneficencia-, no fue muy frecuente entre las entrevistadas; y las que sí, les fueron proporcionados por la pareja, o previamente en un centro de salud de menor complejidad, como se observa en los siguientes extractos:

“…la doctora le supo indicar que él (esposo) me tenía que masajear. Claro que fue para él algo traumático. Porque a veces se piensa que para una se es feliz, felicidad y estar el apoyo, pero claro que ellos también se sienten mal” (DC009)

Acerca de evitar procedimientos invasivos y cesarías innecesarias - principio de no maleficencia-, algunas entrevistadas mencionaron que se les planteó esta intervención sin haberlas consultado, como, por ejemplo: “Me dijeron firme este permiso, este consentimiento para hacer a cesárea y yo, me quedé sorprendida, porque en ningún momento pedí cesárea, en ningún momento, nadie, ni los doctores que me hacía atender en otros subcentros, me dijeron me tocar cesaría” (DA001)

El componente de garantizar la aplicación de prácticas integradas a la atención del parto, como apego inmediato, y lactancia a la primera hora -principio de beneficencia-, en varios testimonios se puede apreciar como las primeras acciones por parte del personal sanitario: “Sí, en seguida me puse en mi pecho (al bebé), y lo tuve ahí, hasta que coja el seno” (HU003)

“…yo no podía darle de lactar y abajo, en preparación, en recuperación, donde estaba para que se me pase la anestesia, le dieron a mi bebé leche. Le trajeron leche, en unas jeringuillas así, hasta que yo pueda extraerme” (SS005)

Contrario a lo anterior, se presentan otros extractos en los que estos procedimientos cambian cuando la partera no es primeriza, por ejemplo: “Ellas vuelta te dicen: ay, no ¡estás cogiéndole mal, cógela bien! Estás poniendo mal ¡Ponle bien! ¿Qué bebé es… el número tres? No, no le hagas así entonces” (DA001)

“…al modo de ella me dice: cámbiele el pañal, yo cogí, le cambié y boté el pañal en la basura y me dice ¿pesó el pañal? le digo, no, es que eso no sabía. Entonces, ya me tocó sacar de la basura, ir a coger y pesarlo” (DM004)

En cuanto a realizar procedimientos médicos al recién nacido e identificar posibles riesgos y complicaciones que amenazan la vida de la madre y el bebé - principio de beneficencia-, se evidencia lo siguiente: “Yo vengo de un centro de salud, por la situación en que yo me encontraba, me diagnosticaron en la niña, una anemia severa. Entonces la doctora me dio traslado, acá a este hospital” (BQ007)

“Entonces la doctora se acercó a pedirme disculpas. Me dijo que ella había actuado así porque el beneficio, por lo que tenía que sacar al bebé lo más rápido posible. Que, si lo sacaban en forma horizontal, puede que el bebé hasta que salga, y ya chao hasta se muera” (DC009)

En el componente de asesorar y garantizar métodos de planificación familiar, las entrevistadas presentaron dificultades en acceder a ellos; a esto se suma una creciente demanda de las pacientes como un derecho, sin la necesidad de recibir autorización por parte de las parejas.

A manera de resumen, en el siguiente gráfico se describe las conexiones existentes entre los principios bioéticos inscritos en la normativa de atención a mujeres puérperas vigente en el Ecuador.