La amigdalitis aguda se mantiene como una de las causas más frecuentes de solicitud de atención médica otorrinolaringológica en adultos. A pesar de ser una enfermedad que generalmente es autolimitada, la posibilidad de etiología bacteriana y el temor a complicaciones hace que se usen antibióticos de manera indiscriminada en pacientes que no lo necesitan.

La serie de casos estudiada representa la totalidad de casos que acudieron a la consulta externa de Otorrinolaringología, en un período donde la pandemia por COVID-19 aún influía considerablemente en el número de pacientes que acudían a instituciones de salud debido a las medidas de confinamiento y al uso obligatorio del nasobuco.

Los factores de riesgo de la amigdalitis aguda están asociados principalmente a los diferentes agentes etiológicos y entre ellos se encuentra la edad, la higiene personal, el contacto con personas portadoras de microorganismos causales y también al estado inmunológico del paciente.

Con respecto a la edad, los hallazgos en la serie estudiada corroboran resultados de estudios que plantean que en la etapa adulta el diagnóstico de AA es más frecuente en los adultos jóvenes. ^{( 11 , 12}

Las amígdalas del anillo linfático de Waldeyer pueden ser identificadas desde la etapa embrionaria, sin embargo, su constitución y organización definitiva, con folículos linfoideos secundarios, solo llega a producirse después del nacimiento cuando el tejido entra en contacto directo con el medio ambiente.

Generalmente, a partir del tercer mes de nacido empieza la verdadera función inmunológica de las amígdalas; entre el primer y el tercer año de vida aumentan su tamaño, y alcanzan su esplendor entre el tercer y el séptimo año. Con la pubertad se fortalece el sistema inmunológico secundario y se inicia un proceso de involución fisiológica, que continúa con el tiempo y presenta variaciones de un individuo a otro.

Acorde con este proceso de desarrollo de las amígdalas del anillo linfático de Waldeyer, las amigdalitis agudas son más frecuentes en la infancia, la adolescencia y las primeras décadas de la adultez. En el adulto mayor las amigdalitis agudas son raras y cuando se diagnostican, generalmente son manifestaciones de enfermedades sistémicas, casi siempre oncológicas.

El sexo no constituye un factor de riesgo; investigaciones revisadas muestran que es una enfermedad que puede afectar indistintamente a hombres y mujeres, ^{3 , 12 )} aunque en esta investigación hubo un predominio de pacientes del sexo masculino.

Las inmunodeficiencias tienen una influencia demostrada en los mecanismos etiológicos de las enfermedades infecciosas, sin embargo, este antecedente no se observó en la mayoría de los pacientes estudiados.

Entre los antecedentes personales referidos por los pacientes se destaca que más de la mitad de los pacientes tenían antecedentes de amigdalitis y adenoiditis crónica, así como la condición de ser fumadores activos. Adicionalmente, casi 1 de cada 4 pacientes tenía diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Estos antecedentes están relacionados con las AA debido a que modifican la flora habitual en la orofaringe y perpetúan un estado inflamatorio en esa región, con cambios irreversibles, ^{( 13} lo que condiciona un aumento en la concentración de gérmenes no habituales y un deterioro de la respuesta defensiva del huésped.

Particularmente, en el caso del tabaquismo se destaca que tanto las partículas del humo como el calor del humo inhalado provocan daño de los tejidos de las vías respiratorias con inflamación, enrojecimiento, e incremento y espesamiento de las secreciones mucosas. ^{14 )} Además, el tabaquismo no solo se ha asociado a mayor riesgo de amigdalitis aguda, sino que se describe como un riesgo importante en la aparición de complicaciones como es el absceso periamigdalino. ¹²

Las medidas higiénicas obligatorias durante la pandemia posibilitaron que existiera una menor transmisión de infecciones respiratorias en la población, fundamentalmente en el entorno extradomiciliario, sin embargo, durante ese período se reforzaron otros factores que posiblemente permitieron el incremento de la probabilidad de transmisión de infecciones respiratorias, entre ellas la AA, en el ámbito intradomiciliario.

Entre esos factores se destaca el contacto directo y prolongado con personas portadoras de gérmenes causantes de AA bacterianas, principalmente, del EbhGA, entre los que se encuentran los pacientes con amigdalitis crónica. Precisamente, 2 de cada 5 pacientes de la serie estudiada refirieron tener familiares con diagnóstico de amigdalitis crónica. Aunque no se pudo demostrar si los familiares con amigdalitis crónica residían en los domicilios de los pacientes, sí se puede suponer que en aquellos casos donde convivían, este factor pudo estar asociado a la no utilización del nasobuco dentro de los domicilios por parte de familiares sin sintomatología respiratoria.

Las manifestaciones clínicas (odinofagia, fiebre, astenia y adenopatías cervicales) referidas con mayor frecuencia por los pacientes estudiados con amigdalitis aguda están asociadas a las alteraciones locales y sistémicas que caracterizan el proceso infeccioso, con predominio de la inflamación de las amígdalas palatinas, que se asocia a dolor y dificultad al tragar, y la liberación de sustancias por los agentes agresores y por el propio organismo que se expresan con estados febriles, malestar general y pérdida del apetito; resultados estos similares los de una investigación publicada por otros autores. ¹⁵

En los casos de la sialorrea y el trismo, son manifestaciones que se relacionaron de forma directa con el diagnóstico de complicaciones (absceso periamigdalino).

Al examen físico, el eritema faríngeo y el exudado en las amígdalas fueron los signos clínicos encontrados en la mayoría de los pacientes del estudio, los cuales son los que con mayor frecuencia aparecen en los pacientes con episodios de amigdalitis aguda independientemente de su etiología.

La hipertrofia de las amígdalas es un signo característico de pacientes con amigdalitis crónica y hace que las amígdalas sean más susceptibles a la infección lo que favorece la ocurrencia de episodios de amigdalitis recurrentes. En la serie estudiada este hallazgo se correspondió con el número de pacientes que refirieron tener antecedente de amigdalitis crónica.

Las petequias en el paladar blando es un signo que está presente en infecciones por estreptococos lo cual, junto a otros criterios clínicos, permite adoptar una terapia antimicrobiana de manera oportuna. En los pacientes estudiados este signo no tuvo una correspondencia equivalente al número de pacientes en los que se sospechó la etiología bacteriana, según los criterios de Centor (puntaje >3).

Las lesiones tipo donuts se caracterizan por tener un aspecto redondeado con un centro más oscuro y un borde más claro, constituyen un signo inespecífico y pueden estar presentes tanto en infecciones, bacterianas o virales, como en tumores benignos o malignos.

En un menor número de pacientes se identificaron signos como el abombamiento del pilar anterior y la hidropesía de la úvula, los cuales son característicos de las amigdalitis agudas complicadas, aunque pueden aparecer también en caso de alergias, irritación o trauma de la zona.

La amigdalitis aguda es causada por varios agentes etiológicos, y la frecuencia de cada uno de ellos varía según la edad, la estación del año y el lugar geográfico donde se encuentre.

En los adultos el estreptococo beta hemolítico del grupo A, es responsable del 5 al 15% de las amigdalitis agudas, ¹⁶ aunque publicaciones recientes exponen un rango mayor, entre 7 % y 30 %. ⁵

Entre los agentes causales de las amigdalitis bacterianas en adultos, se ha demostrado recientemente que subespecies de estreptococos β-hemolíticos de los grupos C y G son consideradas patógenos potenciales en humanos. En pacientes adultos jóvenes, fumadores y en pacientes con formas complicadas ha ganado importancia el Fusobacterium necrophorum. ^{( 16 )} Con menos frecuencia, se han reportado otros patógenos como Borrelia vincentii, Arcanobacterium haemolyticum, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Corynebacterium diphtheriae (en pacientes no vacunados), Neisseria gonorrhoeae (generalmente en pacientes que practican sexo orogenital), Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae. ^{5 , 7 , 16}

El tratamiento de los pacientes con AA debe estar basado en la causa etiológica, y en los casos de etiología bacteriana debe instaurarse la terapia antibiótica lo antes posible para reducir la duración de la enfermedad y la aparición de complicaciones.

La prueba de oro para el diagnóstico etiológico de las amigdalitis bacterianas es el cultivo mediante hisopado faríngeo, fundamentalmente, para descartar la amigdalitis estreptocócica. Sin embargo, esta es una prueba que necesita de un laboratorio de microbiología y el tiempo que se requiere para obtener un resultado definitivo provoca retardo en la toma de decisiones terapéuticas y por tanto posee poca aplicabilidad en la práctica asistencial. ^{( 5}

Por esa razón, las pruebas modernas de detección rápida de antígenos (PDRA) para EbhGA han pasado a ser el método diagnóstico ideal para definir el diagnóstico de amigdalitis estreptocócica. ^{( 4 , 5}

No obstante, a pesar de la existencia de pruebas científicas a favor de la sensibilidad, especificidad y utilidad de las PDRA para EbhGA, también se tiene en cuenta que no se dispone de ellas en muchos escenarios de salud, fundamentalmente, en centros asistenciales de atención primaria en países desarrollados y en todo tipo de institución sanitaria de países en desarrollo, como en Cuba.

Además, otros factores como son el costo de ese tipo de medio diagnóstico y la correlación demostrada de escalas basadas en síntomas y signos con la probabilidad de etiología no estreptocócica han motivado que se cuestione el uso innecesario de esas pruebas en un número elevado de pacientes. Con todos esos elementos, las guías y recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes adultos con amigdalitis aguda ^{( 4 , 5 )} proponen la combinación de escalas de predicción de amigdalitis estreptocócica, como las de Centor, McIsaac y FeverPAIN con el uso de los medios diagnósticos más modernos (ej. PDRA para EbhGA).

En esas guías y recomendaciones se ha propuesto que en pacientes con un puntaje menor de 3 en la escala de Centor ^{4 )} (o sus equivalentes McIsaac 0-2 o FeverPain 0-2) ^{5 )} no se debe indicar pruebas de detección rápida de antígenos para EbhGA ni se debe indicar antibioticoterapia, fundamentalmente en pacientes con un estado clínico aparente no complicado.

En el presente estudio, según los resultados tras la aplicación de los criterios de Centor, aproximadamente 2 de cada 5 pacientes tenían puntuaciones por debajo de tres puntos. Ese resultado se traduce en que, independientemente de que la amigdalitis aguda en pacientes adultos se mantiene como un problema de salud, la utilización de escalas clínicas validadas para la predicción de etiología no estreptocócica continúa siendo una herramienta importante en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con AA, aun en escenarios donde no se disponga de métodos diagnósticos de confirmación.

Entre las limitaciones del estudio se señala que en la inclusión de los pacientes no se recogió si el evento agudo era nuevo o recurrente. También existió insuficiente disponibilidad de recursos para realizar los estudios microbiológicos o moleculares para el diagnóstico etiológico en la amigdalitis aguda bacteriana, por lo que no pudo establecerse la asociación del puntaje de la escala Centor con el diagnóstico definitivo.

Como fortaleza de la investigación se destaca el aporte de la descripción de las características clínicas de una serie de pacientes adultos con amigdalitis aguda atendidos en plena pandemia de la COVID-19, en los cuales se utilizó la escala clínica de Centor como herramienta predictora de amigdalitis bacteriana. Este último aspecto no se recoge en otras publicaciones científicas cubanas en formato digital.