La hipotensión materna intraoperatoria durante la operación cesárea. Un problema sin resolver.

Resumen

La disminución de los riesgos obstétricos, las nuevas indicaciones sustentadas en mejores resultados perinatales y la práctica de una medicina defensiva permiten un incremento del número de cesáreas en las últimas cuatro décadas, convirtiéndose en el proceder quirúrgico más comúnmente practicado en el mundo con una incidencia que se incrementa en más del 25%¹.

A través de la experiencia clínica con la anestesia regional, el bloqueo de la conducción nerviosa del dolor resulta un método adecuado para la atención anestésica de la gestante anunciada para operación cesárea brindando seguridad a la madre y al producto².

La anestesia subaracnoidea (AS) es la técnica anestésica regional más practicada para la cesárea segmentaria, tanto de forma electiva, urgente o emergente, alcanza cifras entre 87 y más del 95% de sus aplicaciones^2,3. Esta técnica se asocia con una mayor incidencia y más acentuadas disminuciones de la presión arterial en comparación con otras técnicas regionales producto de la instauración más precoz del bloqueo simpático, según conclusiones fundamentadas⁴.

La hipotensión arterial (HOA), durante la aplicación de la anestesia subaracnoidea en la cesárea, se define como una caída de la presión arterial sistólica del 20 a 30% de su valor basal o cifras que estén por debajo 100 mmHg, y se explica por el resultado de la parálisis de las fibras simpáticas preganglionares que trasmiten impulso motor al músculo liso y vasos periféricos causando una vasodilatación arterial y arteriolar con disminución de la resistencia vascular sistémica, del gasto cardiaco y del retorno venoso⁵.

Estas modificaciones fisiológicas ofrecen en la práctica una incidencia que sobrepasa más del 90% debido a los cambios particulares que experimenta la mujer durante la gestación que acentúan la respuesta cardiovascular a la desnervación simpática⁴. Estos cambios favorecen las implicaciones de la HOA durante la cesárea que se relacionan con el bienestar materno y fetal-neonatal. El primero se afecta por la presencia de mareos, náuseas, vómitos, hipertensión arterial, edema pulmonar, trastornos neurológicos e hipoxia; el segundo se deteriora por los efectos sobre el flujo sanguíneo útero-placentario que se traducen en acidosis, lesión neurológica y falla multiórgano⁵.

Las consecuencias mencionadas ubican a la HOA como una complicación seria en la gestante intervenida por cesárea con anestesia subaracnoidea, y adquieren un interés especial en su prevención mediante el diagnóstico precoz y el tratamiento inmediato. La mayoría de las investigaciones que estudian esta complicación están dirigidas a la eficacia de diferentes medidas preventivas, o a su tratamiento⁶.

Los estudios dedicados a identificar las gestantes más susceptibles de desarrollar HOA durante la operación cesárea tras una anestesia subaracnoidea, se basan en modelos de regresión logística cuyos resultados quedan en la identificación de los factores de riesgo sin incursionar, sobre esta base teórica, en la elaboración de protocolos para su prevención lo que permite la elevada incidencia de esta complicación en los quirófanos obstétricos actuales.

En Cuba los artículos científicos dedicados a esta problemática se centran en la caracterización, prevención y tratamiento, se destacan los publicados por González Pérez y colaboradores^7,8; así como la revisión de Ortiz Martínez, Molina Medina y López Espinosa⁹. Sin embargo, se observa una ausencia de publicaciones originales que identifiquen los factores de riesgo y propongan protocolos para su control.

Los protocolos en el campo de la anestesiología se desarrollan en investigaciones enfocadas a la prevención, conducta y terapéutica tanto de complicaciones inherentes al acto anestésico, de intervenciones quirúrgicas específicas como de enfermedades asociadas al paciente quirúrgico; diseñados en tres periodos: preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio.

El problema de la hipotensión materna intraoperatoria durante la administración de la anestesia subaracnoidea en la operación cesárea apunta a un cambio en su dirección y secuencia que se sustente en términos de prevención durante el periodo perioperatorio basado en la identificación y control de los factores de riesgo.