En diciembre de 2019 se describieron los primeros casos de neumonía de causa desconocida en Wuhan (China), más tarde fue identificada como secundaria al Severe Acute Respiratory Syndrome Corona Virus 2 (SARS-CoV-2), aislado de muestras del tracto respiratorio inferior de los pacientes afectados, en marzo de 2020 fue declarado como pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS). ¹

La infección por SARS-CoV-2 puede cursar sin síntomas o con síntomas muy leves, los más comunes son fiebre, tos seca y disnea; menos frecuente pueden aparecer odinofagia, síntomas gastrointestinales, anosmia o ageusia. Un porcentaje elevado de pacientes desarrolla neumonía, a menudo bilateral, que puede originar insuficiencia respiratoria, algunos requieren ingreso hospitalario y en menor porcentaje en unidades de cuidados intensivos. La letalidad aumenta en el adulto mayor, con enfermedades asociadas y con compromiso respiratorio. ^{2 , 3}

La Covid-19 puede afectar diferentes sistemas de órganos, incluyendo la piel, la primera descripción de lesiones cutáneas se realizó en Italia por Recalcati y otros autores, quienes reportan 88 pacientes de los cuales 18 tenían lesiones en piel como rash eritematoso, urticaria y vesículas similares a la varicela. ^{4 )}

Es importante la incidencia de lesiones cutáneas en pacientes jóvenes, a menudo asintomáticos en otros órganos, especial atención la edad pediátrica con variabilidad clínica pues las manifestaciones cutáneas pueden ser las únicas alteraciones encontradas en los niños que pueden transmitir la enfermedad en pacientes con alto riesgo. ⁵

El virus tiene la capacidad de producir 5 cuadros clínicos independientes: lesiones acrales de eritema con vesículas o pústulas (pseudosabañones), lesiones vesiculosas, urticariales, maculopapulares y livedo y necrosis. Se postula que la causa es el efecto inflamatorio de este, que puede provocar daño endotelial y alteraciones vasculares junto con la formación de microtrombos. El diagnóstico dado el contexto epidemiológico, es clínico principalmente. No se ha observado relación entre la magnitud de la clínica cutánea y la gravedad de la enfermedad. ^{5 , 6}

El eritema-edema de áreas acrales con algunas vesículas o pústulas pueden parecerse a los sabañones y tener áreas purpúricas, afectan las manos y los pies, generalmente asimétricos, y se observa más en pacientes jóvenes, con un periodo de duración de 2 semanas, asociado a enfermedad menos grave o poco sintomática, se acompaña de dolor y prurito, y aparecen en el curso de la enfermedad. ^{6 , 7}

Clínicamente las lesiones consisten en máculas, pápulas o placas a menudo milimétricas, delimitadas en la zona metatarsofalángica, pueden implicar la totalidad del dedo. Es frecuente que afecte solo algunos de los dedos, y en algunos pacientes lesiones en las palmas y las plantas. Afecta los pies con menor frecuencia que las manos, inicialmente purpúricas o azuladas, pueden llegar a ser ampollas o presentar costras en su evolución; en algunos casos semejan un eritema multiforme o una vasculitis; se reconoce un subgrupo tipo eritema multiforme, con lesiones dianiformes o dianas atípicas. En estudios realizados de pacientes con estas lesiones el PCR fue negativo, el soporte diagnóstico se realizó por el nexo epidemiológico y la resolución espontánea de los síntomas. ^{7 , 8 )} Algunos autores relacionan esta negatividad con el desarrollo tardío de este tipo de lesiones en el contexto de la enfermedad, la baja sensibilidad de los test empleados o la rápida desaparición de los anticuerpos. ^{8 , 9}

Las erupciones vesiculares aparecen de forma precoz, presentes en el tronco y en las extremidades, son pequeñas vesículas monomórficas (a diferencia de las vesículas polimórficas en la varicela), pueden tener contenido hemorrágico y hacerse más grandes o difusas, con escaso prurito, dolor o sensación de quemazón, aparecen en pacientes de mediana edad, con una duración de 10 días y se asocian con la gravedad intermedia de la enfermedad. ^{7 , 8}

Las lesiones urticariformes se hacen evidentes más o menos paralela al resto de los síntomas generales y respiratorios distribuidas principalmente en el tronco y es frecuente la afectación facial y de las manos, con resolución en 7 días, su aparición puede asociarse a un peor pronóstico en algunos pacientes, se trata de una erupción inespecífica, y se han descrito casos con un curso favorable. ^{3 , 7 , 10}

En cuanto a las lesiones maculopapulosas algunas muestran distribución perifolicular y diversos grados de descamación, similares a la pitiriasis rosada. La púrpura también puede estar presente, ya sea puntiforme o en áreas más grandes, pueden observarse pápulas infiltradas en las extremidades, en su mayoría al dorso de las manos, que se ven pseudovesiculares o parecidas al eritema elevatum diutinum o al eritema multiforme, ocasionalmente pruriginosas y pueden aparecer a los pocos días del inicio de la clínica respiratoria o desde su comienzo. ^{3 , 5}

Las lesiones urticariformes y maculopapulares presentan un patrón similar, tienen una duración más corta y por lo general aparecen al mismo tiempo que el resto de los síntomas y se asocian a una enfermedad más grave; la picazón es común en ambas. ^{3 , 4}

Las lesiones livedoides o necróticas son relativamente infrecuentes, las manifestaciones variables incluyen el livedo transitorio, aparecen en pacientes ancianos o con enfermedades asociadas, son poco frecuentes y se observan diferentes grados de lesiones que sugieren enfermedad vascular oclusiva, incluidas las áreas de isquemia troncal o acral, otros pacientes muestran manifestaciones como enantema o lesiones purpúricas en áreas de flexión, las que se consideran secundarias a un contexto de microoclusión vascular e isquemia acral por deterioro general del paciente y/o por los trastornos en la coagulación atribuidos a la Covid-19. ^{5 , 6}

El coronavirus puede inducir un síndrome hiperinflamatorio similar a la enfermedad de Kawasaki; el primer reporte es de una niña de 6 meses con PCR positivo para SARS-CoV-2, conjuntivitis, rash, edema en extremidades y fiebre persistente; tratada con inmunoglobulina intravenosa y ácido acetil salicílico. Desde entonces se han descrito múltiples casos con criterios parciales o totales para enfermedad de Kawasaki; entre ellos, dos con fiebre persistente, diarrea, conjuntivitis, labios fisurados, rash, eritema, edema de manos y pies, elevación de marcadores inflamatorios, linfopenia, trombocitopenia y consumo de complemento; ambos con hisopado nasal para SARS-CoV-2 negativo y títulos altos de IgM e IgG; lo que sugiere una respuesta inflamatoria desarrollada en la fase más tardía de la enfermedad cuando el virus ya no es detectado en el tracto respiratorio superior. ⁶

El tratamiento para SARS-CoV-2 puede causar toxicodermias como vasculitis por uso de antibióticos, reacción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos y pustulosis exantemática generalizada, estas dos últimas descritas por uso de hidroxicloroquina. ⁸

En pacientes con enfermedades dermatológicas previas es frecuente que se agraven la rosácea, eczemas, dermatitis atópica y neurodermatitis, además estudios realizados percibieron un mayor número de casos de herpes zóster en pacientes con Covid-19. ⁸

El diagnóstico diferencial debe realizarse con las reacciones medicamentosas y trastornos dermatológicos agravados, con enfermedades que causen lesiones acroisquémicas, como la acrocianosis, el Schönlein-Henoch y otros tipos de vasculitis, incluso sepsis meningocócica o déficit de proteína C, así como infecciones causadas por otros tipos de virus. ^{( 5}

El tratamiento para las lesiones cutáneas causadas por el SARS-CoV-2 es según los síntomas del paciente; se debe evitar la aplicación de hielo o frío ya que producen vasoconstricción, se indican los corticoides y antibióticos tópicos para impedir sobreinfecciones en las lesiones acroisquémicas y antihistamínicos en caso de prurito. Por lo general el pronóstico es bueno, las lesiones son autolimitadas en el tiempo y no se consideran las complicaciones dermatológicas como factores de mal pronóstico de la enfermedad. ⁵

Ante esta pandemia con una alta letalidad se debe actuar rápidamente, ya que para el dermatólogo y personal sanitario es significativa la descripción de las lesiones cutáneas asociadas a Covid-19 y ser cuidadosos en su interpretación para evaluar si realmente son específicas de este virus o secundarias a coinfección con otros virus o por toxicodermias.

Las manifestaciones dermatológicas reportadas por este letal virus pueden ser útiles para identificar posibles pacientes, realizar un diagnóstico temprano y evitar la trasmisión y diseminación de la enfermedad. El SARS-CoV-2 ha generado cambios desde todos los puntos de vista en el mundo, pero el pensamiento médico debe estar siempre alerta para tener presente esta enfermedad.