La invaginación intestinal secundaria a pólipo mesenquimatoso variante fibrolipoma es de presentación poco frecuente en adultos.

La invaginación intestinal fue descrita por Paul Barbette en 1692. ^{1 , 5 , 6 , 7} En 1789, John Hunter describió tres casos como pacientes y declaró el término “intususcepción”. Sir Jonathan Hutchinson describió por vez primera la reducción de la invaginación en 1871. ^{5 , 6}

La intususcepción corresponde a una invaginación de la pared del intestino en la luz del segmento adyacente. ^{1 , 2 , 3 , 4 )} En adultos es rara y ocurre con más frecuencia en el intestino delgado, ^{1 , 4 , 7 , 11} como en el presente caso. Se clasifica sobre la base de su localización, categorizada como enteroentérica si incluye solo asas delgadas, colocólica si es intestino grueso, ileocólica si el íleon terminal prolapsa a través del colon ascendente, o ileocecal si la válvula ileocecal es el punto invaginante. Existen formas complejas como las ileocecocólicas que incluyen intestino delgado y grueso. ^{4 , 6 , 10 , 11} La paciente del caso presentó una invaginación entero-entérica o ileo-ileal.

Su etiología incluye formas idiopáticas, causas tumorales y otras condiciones menos frecuentes como adherencias, hiperplasias linfoides, fibrosis quística, esclerodermia, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal y cuerpos extraños. Los tumores son la causa más frecuente de invaginación intestinal en adultos. Entre los tumores benignos destacan los pólipos (lipomas, hamartomas, leiomiomas, neurofibromas, adenomas inflamatorios), o el divertículo de Meckel; entre los malignos, las metástasis, linfomas, sarcomas o melanomas. ^{1 , 10 , 11 , 12}

Algunos autores plantean que una significativa proporción corresponde a neoplasias malignas, localizadas en más de la mitad de los pacientes en el colon y un tercio en el intestino delgado; ^{5 , 9 , 10 , 11} resultado similar fue obtenido en un estudio de 16 años por Honjo et al., ^{6 )} donde el 77.3 % de los casos fue de causa tumoral y de ellos 73.5 % fueron malignos. Los tumores malignos constituyeron la etiología en el 90 % de los pacientes con invaginaciones colocolónicas y un 25.0 % de intususcepciones entéricas. Otro estudio da proporciones similares en cuanto a benignidad y malignidad. ⁴ Este caso tiene la singularidad de ser secundario a una causa benigna y de localizarse en el intestino delgado, contrario a la mayoría de la literatura consultada.

Los lipomas representan el 13-15 % de todos los tumores benignos del intestino delgado, asentando el 50 % de ellos en el íleon y pueden ser causantes de una invaginación, específicamente los pediculados. ^{1 , 2 , 7 , 8}

La presentación clínica de la intususcepción en adultos puede ser inespecífica. El inicio de los síntomas frecuentemente es de carácter crónico con dolor abdominal intermitente durante meses, secundario a una invaginación parcial o que se reduce espontáneamente. Aunque con menor frecuencia, la manifestación clínica puede también instaurarse de manera aguda si existe una obstrucción intestinal mecánica completa. ^{1 , 5 )} Otros síntomas acompañantes pueden ser náuseas, vómitos, sangramiento intestinal, distensión abdominal, constipación o masa palpable. ^{1 , 6 , 7 , 12}

En el caso de los lipomas, suelen ser solitarios, con un tamaño de 1 a 6 cm, por lo que los síntomas estarán relacionados con las dimensiones del tumor. Los lipomas pequeños (<2 cm) son generalmente asintomáticos y solo raramente detectados en colonoscopias o cirugías. A partir de los 4 cm pueden ocasionar malestar, dolor abdominal y obstrucción. Estos síntomas son mayormente causados por invaginaciones crónicas intermitentes secundarias a lipomas pediculados, pues debido a su localización intramural, también pueden servir de cabeza invaginante. Otro signo puede ser el sangramiento rectal como resultado de la atrofia y ulceración de la mucosa que cubre el lipoma. ^{1 , 2 , 7 , 11}

De esta forma se comportó el caso descrito, al constatarse en la cirugía una invaginación intestinal ileo-ileal secundaria a lipoma pediculado de 4 cm que ocluía parcialmente la luz intestinal, lo que provocó en la paciente un cuadro de dolor abdominal intermitente durante varios meses. No se recoge el antecedente de sangramiento digestivo, a pesar de la ulceración informada por el patólogo.

En cuanto a los métodos diagnósticos, la radiografía simple aporta información acerca del nivel de la obstrucción pero no de su etiología. En el enema con bario se observa un defecto de repleción, mientras que la ecografía y la TAC aumentan el rendimiento diagnóstico. ^{1 , 8 , 10}

El ultrasonido (US) es usualmente la primera modalidad diagnóstica a escoger. El hallazgo ultrasonográfico característico es el signo del tiro al blanco, en el cual la capa más externa representa el asa recipiente o intususcipiens, y las múltiples capas en forma de anillo representan los segmentos intestinales invaginados. Si el Doppler color es usado, la presencia de necrosis intestinal puede ser demostrada por el compromiso del flujo sanguíneo en la intususcepción. ^{2 , 5 , 10 , 11} La mayor desventaja del US es el enmascaramiento de las imágenes por la presencia del gas intestinal y que es operador dependiente, por lo que se limita generalmente a la demostración de dilatación y oclusión intestinal. En cuanto a las ventajas, el US es rápido, económico, tiene mayor disponibilidad, permite el estudio en todos los planos y en tiempo real; y muestra cuando se realiza por manos expertas, sensibilidad y especificidad similar a la TAC, tiene una precisión diagnóstica estimada entre 78 y 86 %. ^{2 , 9 , 11}

La TAC se considera la prueba de oro para el diagnóstico de invaginación intestinal, ^{2 , 4 , 7 , 11 )} al revelar una estructura de tres capas que incluye la pared intestinal, su mesenterio y el intestino atrapado y a veces muestra el tumor como cabeza invaginante. ^{6 )} Esta estructura se traduce como el signo del tiro al blanco o masa en forma de salchicha con diferentes capas de atenuación. ^{4 , 5 , 7 , 9 )} La TAC es excelente en revelar el sitio, nivel y la causa de la oclusión intestinal, tiene una sensibilidad de 58-100 % y una especificidad del 57-71 % en determinar la etiología y en indicar posible isquemia intestinal; ^{2 , 4 , 7 , 11} esta puede ofrecer también información adicional como la presencia de metástasis o linfadenopatías lo que sugiere una enfermedad subyacente. ^{2 )} Los lipomas intestinales son fácilmente reconocibles por la presencia de grasa dentro de la lesión, tanto por TAC como por imagen de resonancia magnética (IRM). ^{8 , 11}

Una de las fortalezas del presente caso fue el hallazgo de invaginación intestinal tanto por US como por TAC, debido a que ambas pruebas son altamente sensibles y específicas para el diagnóstico de la intususcepción; no así relacionado con la etiología lipomatosa del tumor ya que el mismo se presentó con una densidad alta (47 UH), lo que puede estar justificada por el componente fibroso del pólipo.

En contraste con las invaginaciones pediátricas, el tratamiento en adultos es quirúrgico en aproximadamente dos tercios de las ocasiones. ^{3 , 6 , 7 , 11} El manejo de las invaginaciones sintomáticas en adultos tradicionalmente incluye la laparotomía exploradora o laparoscopia. Se recomienda la resección en bloque sin reducción previa, basada en la teoría del riesgo de lesión tumoral maligna, perforación, diseminación de microorganismos o células tumorales, y el incremento de complicaciones quirúrgicas por la manipulación de un intestino friable y edematoso. ^{1 , 6 , 7 , 11} No obstante, la reducción preoperatoria puede ser considerada en consulta con el cirujano en aquellos casos donde el diagnóstico de lesiones benignas haya sido previamente establecido o donde la resección pueda resultar en un síndrome de intestino corto. ^{6 , 7 , 12 )} Las intususcepciones no obstructivas, detectadas incidentalmente en TAC o en pacientes asintomáticos, no requieren de intervención. ⁴

En este caso se realizó resección del segmento afectado con previa reducción manual a decisión del cirujano de asistencia, por tratarse de una invaginación ileo-ileal que en su mayoría obedece a causas benignas; además por el aspecto macroscópico de la pieza quirúrgica sin signos de infiltración tumoral o isquemia intestinal; esto permitió que el segmento de intestino a resecar fuera más corto, lo que evitó la evolución posquirúrgica desfavorable, técnica que coincide con bibliografía revisada. ^{6 , 7}