Se hizo una revisión bibliográfica complementada con la consulta a profesores, estudiantes y directivos docentes. Fueron revisados los documentos rectores de la formación inicial en la carrera de Medicina: el plan de estudios cuya última versión se aprobó en el año 2011; el perfil de profesional a formar o modelo de egresado, sus objetivos terminales, las funciones del egresado, el macro curriculum, las orientaciones metodológicas y las estrategias curriculares. Para la búsqueda de información se realizó una revisión de las bases de datos PubMed, CUMED y LILACS desde 2000 hasta el 2018, con las estrategias de búsqueda según descriptores en ciencias de la salud: “axiología”, “valores”, “educación en valores” y “formación de valores”. Se consultaron otros recursos en Internet como las páginas Web de instituciones y asociaciones médicas, y distintas revistas, lo que incluyó tanto artículos de revisión como artículos originales. La consulta profesores se realizó mediante entrevista. Se aplicó un modelo de encuesta a estudiantes y directivos docentes. Estos instrumentos fueron validados mediante la aplicación del método de criterio de expertos.

El plan de estudios de esta carrera se orienta a partir de la declaración del perfil del profesional en los siguientes términos: “el egresado será un médico general. Como tal, el graduado funcionalmente actuará durante un período de tiempo como un médico a cargo de varias familias, la comunidad, los individuos y, por tanto, se le identifica como médico de familia. Los egresados brindarán también atención en comunidades rurales, en centros laborales, educacionales y recreativos”. ^{8 , 9} El objetivo general del plan de estudios es “formar un médico general orientado al trabajo en la comunidad”, ^{8 , 9} y a partir de éste, se derivan los objetivos correspondientes a semestres lectivos, disciplinas y asignaturas.

Para cumplimentar estos principios, el proceso de formación inicial se organiza funcionalmente en cuatro dimensiones que en la práctica se superponen: la dimensión académica, la dimensión laboral, la dimensión científico investigativa y la dimensión ético moral. ^{( 7 , 8 , 9} Como complemento del plan de estudios y de sus orientaciones metodológicas, se estableció un sistema de estrategias curriculares para potenciar diferentes aspectos, como la formación de valores. ^{( 10} En su diseño curricular, la formación inicial en la carrera de Medicina se estructura en tres ciclos, denominados: ciclo con predominio de las ciencias básicas, ciclo básico-clínico y ciclo clínico. Durante el sexto año se desarrolla la práctica pre profesional o “internado médico” que termina con los exámenes estatales finales. ^{( 8 , 9}

Desde un enfoque pedagógico, la educación médica, vertiente diferenciada de la educación superior cubana, se corresponde con su definición como “proceso conscientemente organizado, dirigido y sistematizado sobre la base de una concepción pedagógica determinada, cuyo objetivo más general es la formación multilateral y armónica del educando para que se integre a la sociedad en que vive, y contribuya a su desarrollo y perfeccionamiento. El núcleo esencial de esta formación es la riqueza moral”. ^{( 11 , 12} Surge entonces una interrogante: ¿Cómo definir la concepción pedagógica que sustenta el proceso de formación inicial en la carrera de Medicina?

La formación inicial en la carrera de Medicina se sustenta en una concepción pedagógica que reconoce como fundamento filosófico al materialismo dialéctico e histórico, en íntima vinculación con lo más avanzado del pensamiento cubano representado por el ideario martiano y fidelista. Desde el punto de vista sociológico, considera a la educación como fenómeno social distinguida por su carácter “determinada y determinante”. Su fundamento psicológico se sustenta en la teoría sociohistórico cultural de la formación de la psiquis desarrollada por Vigotsky y sus seguidores, que explica las relaciones existentes entre aprendizaje y desarrollo de la personalidad a partir del tránsito desde el plano interpsicológico a la dimensión intrapsicológica. ^{( 13 , 14}

En correspondencia con estos preceptos, la formación inicial en la carrera de Medicina en su fundamentación pedagógica, se proyecta hacia el crecimiento personal de los agentes coactuantes y, por ende, al desarrollo pleno de la personalidad de educandos y educadores. El proceso formativo se convierte así en una experiencia de aprendizaje en la que cada participante construye y reconstruye su sistema de valores. ^{( 14} A partir de estas consideraciones aparece una nueva interrogante: ¿Cómo implementar en la práctica docente un proceso de formación inicial en la carrera de Medicina sustentado en esta concepción pedagógica, cuyo núcleo esencial resulte la “riqueza moral”?

La formación multilateral y armónica del estudiante de Medicina para su integración social una vez egresado como médico general, pone de manifiesto la necesidad educativa de diferenciar cuáles son los fundamentos axiológicos que deben asumirse durante la formación inicial en esta carrera, los que se corresponden con la evidencia de valores humanos resultantes de un proceso de formación de valores en íntima relación con la educación en valores. ^{( 15}

Se ha señalado que “en la literatura especializada sobre el tema de los valores se encuentra una diversidad de definiciones sobre la categoría “valor (es)”, pero son menos frecuentes las definiciones abordadas sobre “educación en valores” y “formación de valores”, procesos importantes en los que están inmersos los sujetos implicados en los diversos niveles de la educación…” ^{16 , 17 , 18} Entre las acepciones del término “valores” se destacan por su trascendencia en la educación médica las siguientes:

• “Cualidad del ánimo que mueve a la persona a acometer resueltamente grandes empresas y a arrostrar peligros denotando osadía”. ^{( 19} Esta definición se corresponde con la actitud que cada profesor debe asumir al acometer la difícil tarea de educar, que implica superar la dicotomía existente entre instrucción y educación; “instruir mientras se educa y educar a la vez que se instruye”.

• “Ideal supremo que determina las motivaciones vitales por el cual se está dispuesto incluso, a entregar la vida”. ^{( 19} Como se comprende, de una manera sintética y altruista se resume el propósito fundamental de la educación superior: la motivación hacia la profesión, que en el caso del médico general debe potenciarse durante todo el proceso de formación inicial.

• “Persona que posee o a la que se le atribuyen cualidades positivas para desarrollar una determinada actividad, con un elevado reconocimiento social”; ^{( 19} definición que enfatiza en la importancia de desarrollar cualidades positivas en el estudiante de Medicina, expresadas ulteriormente en un desempeño profesional caracterizado por su competencia clínica y pertinencia social.

Entre las definiciones que sobre “valores” aporta la filosofía, resulta importante analizar las siguientes:

• “Determinaciones sociales de los objetos y fenómenos del mundo circundante, que ponen de manifiesto su significación positiva o negativa para el hombre y para la sociedad”. ^{( 1 )} Se profundiza en este concepto, en el carácter social de la formación de valores y en su significación históricamente condicionada que incluye y rebasa la dimensión individual. Su importancia radica en la orientación que ofrece para el desarrollo de una formación de valores concebida como actividad social y no únicamente como procesos de construcción individual.

• “En lo relativo a los sujetos, los valores se diferencian como objeto de sus intereses, desempeñan un papel regulador en su conciencia en cuanto a la actividad material y social, y de valoración y designación de su sistema de relaciones prácticas con otros sujetos, objetos y fenómenos de la realidad circundante”. ^{( 2} En esta definición se resumen las bases teóricas y metodológicas que sustentan la doble naturaleza de los valores: objetiva y subjetiva, fundamentalmente, su diferenciación como objetivo central para la formación en todos los niveles de la educación escolarizada.

Los criterios comentados permiten expresar que los valores se forman en el individuo como parte de la estructura motivacional de su personalidad, modulan y orientan su actuación en la satisfacción de sus necesidades formativas, materiales y espirituales, a la vez que se convierten en reguladores de su conducta. ^{( 20} La acepción terminológica de “valores” se caracteriza por su multidimensionalidad: existen valores personales y valores sociales -no necesariamente coincidentes-, valores personales y valores compartidos (aquellos que se comparten en el grupo de pertenencia, colectivo laboral o estudiantil), valores morales y valores éticos. ^{( 17 , 18}

Los valores se cultivan y, en consecuencia, se educan y se forman en el proceso de desarrollo de la personalidad. En esta labor ocupan una posición protagónica la familia, la escuela, los medios masivos de comunicación social y la propia sociedad. ^{( 16 , 18 , 21} Cabe entonces cuestionarse ¿Qué diferencia existe entre educación en valores y formación de valores?

En respuesta a esta interrogante debe admitirse que “existe en la actualidad una gran confusión en esta dirección, es decir entre educación en valores o su formación…”. ^{( 17} Para esclarecer esta confusión, resulta necesario recurrir a criterios expresados por importantes investigadores de las ciencias de la educación. Se ha señalado que “la educación en valores y la formación de valores son términos íntimamente vinculados entre sí que señalan dos planos del proceso de formación de la personalidad: la primera, con un enfoque sociológico, comprende a la educación como un proceso a escala de toda la sociedad…”, mientras que “la formación de valores se refiere al enfoque pedagógico, cuyo proceso tiene como objeto la formación integral y armónica de la personalidad”. ^{16 , 17 , 18 , 22}

Cuando se habla de educación en valores se enfatiza en la educación en sentido amplio, un proceso de socialización que está presente desde que se nace, en el que la familia juega un rol fundamental, complementado por otras instancias educativas que incluyen a la escuela, la comunidad y las agencias educativas de la sociedad. ^{( 16 , 17 , 18 , 20 )} A diferencia de ello, la formación de valores es un proceso que acontece en el contexto escolar y se desarrolla continuamente en todos los niveles de escolarización. Su mayor incidencia se produce institucionalmente y trascurre “de forma intencional, planificada y organizada mediante la dirección del aprendizaje, desde la clase u otras formas de organización de enseñanza-aprendizaje, docentes y extradocentes…”. ^{16 , 17 , 18 , 20}

Definida de esta manera, la formación en valores en la universidad de ciencias médicas constituye una dedicación del claustro identificada como su primera prioridad. Requiere de preparación de los profesores, estrategias definidas en íntima correspondencia con la concepción pedagógica que sustenta la formación inicial y de una rigurosa planificación, en la que deben tenerse en cuenta dos requerimientos fundamentales: la identificación de los valores a formar en función del perfil del profesional y el diagnóstico pedagógico individualizado de las necesidades educativas. Estas reflexiones conducen a otra interrogante: ¿Cómo se concibe entonces la formación en valores durante el proceso de formación inicial en la carrera de Medicina?

En primer lugar, la formación en valores en el trascurso de la carrera de Medicina debe asumirse a partir de los objetivos sociales establecidos ²³ y tomando en cuenta su doble naturaleza: subjetiva y objetiva, lo que implica el reconocimiento del contexto sociohistórico en la que se desarrolla la formación inicial y su influencia sobre el complejo proceso de construcción del sistema de valores individuales propios de cada estudiante, para que motiven una conducta distinguida por el interés en su autopreparación, la apropiación de contenidos conceptuales y procedimentales y la socialización, en cumplimiento de los objetivos del plan de estudios. ^{( 24 , 25}

El egresado en su condición de médico general desempeñará una profesión profundamente humana que requiere de una permanente disposición al servicio. Tan importante como su preparación científico técnica resulta entonces una formación ético moral dotada de valores humanos, entre los que se identifican los siguientes:

• Amor a la patria: el amor es considerado como un conjunto de comportamientos y actitudes, incondicionales y desinteresadas, que se manifiestan entre seres capaces de desarrollar inteligencia emocional. Entre sus vertientes se destaca el amor a la patria, expresión de entrega plena al servicio de la nación, del territorio en que se forma y desarrolla la personalidad, del espacio natural y social en que asienta la familia de la cual se procede y la que se formará. Se le denomina también “patriotismo”. ^{( 26 , 27}

• Integralidad: implica poseer y expresar en su vida personal y en su desempeño profesional condiciones integrales acordes a la profesión que se ejerce y mantener una correcta educación cívica y conducta social avalada por su colectivo estudiantil o laboral, y reconocido por las organizaciones en que se estructura la sociedad. ^{( 26 , 28}

• Incondicionalidad: manifiesta el espíritu de fidelidad y la entrega plena ante cualquier misión asignada, requiere anteponer los intereses sociales a los intereses individuales, obrar y actuar en correspondencia con principios ideológicos, políticos y filosóficos que se corresponden con los principios históricos de la Revolución Cubana. ^{( 29}

• Humanismo: valor consustancial a la profesión del médico y atributo distintivo del comportamiento social del hombre, conceptualmente definido desde diversas posiciones filosóficas y psicológicas. Desde una concepción marxista-leninista, “el humanismo resulta significativo del conjunto de ideas y criterios que expresan el respeto a la dignidad plena y los derechos del hombre, su valor como personalidad, la preocupación por el bien de las personas, su desarrollo multifacético y la creación de condiciones sociales favorables al ser humano”. ^{2 , 4} Este valor amplía su significado en el desempeño profesional del médico, al incluir su identificación con el enfermo, el sentir como propio el dolor ajeno, el respeto a la privacidad y derechos participativos, y el deber de establecer una relación basada en la comunicación afectiva y el consentimiento informado. ^{( 30}

• Solidaridad: constituye un valor humano excepcional que se expresa entre los individuos, las colectividades humanas y entre las naciones. En su dimensión individual se define como la colaboración mutua entre las personas, aquel sentimiento que mantiene a las personas unidas en todo momento, sobre todo cuando se vivencian experiencias difíciles. La solidaridad constituye un acto social, una acción que permite al ser humano mantener y mantenerse en su naturaleza de ser social, por lo que resulta fundamental formarla y desarrollarla en todas sus vertientes. ^{( 26 , 31 , 32}

• Altruismo: es un valor que enfatiza en el servicio desinteresado a las personas y en la voluntad de sacrificar al bien ajeno los intereses propios. La auténtica naturaleza del altruismo radica en la unidad y armonía entre los intereses personales y sociales. Altruismo implica “esmero y complacencia en el bien ajeno, aun a costa del propio, por motivos puramente humanos” El médico general desempeña una profesión signada por el altruismo y se distingue socialmente por la manera en que expresa este valor en sus modos de actuación. ^{( 33 , 34}

• Honestidad: es aquella cualidad humana que permite a la persona actuar siempre con base en la verdad y en la auténtica justicia, dando a cada quien lo que le corresponde, incluida ella misma. Se expresa en el comportamiento de los individuos; cuando una persona es honesta todos confían en ella. ^{( 27 , 30 , 34}

• Responsabilidad: ser responsable implica asumir las consecuencias de nuestros actos, tratar de que nuestros actos sean realizados de acuerdo con una noción de justicia y de cumplimiento del deber, lo que contribuye a la estabilidad de las relaciones personales. ^{( 30}

• Internacionalismo: una importante definición de este valor se encuentra en la siguiente reflexión del Comandante Ernesto “Che” Guevara: “la mejor manera para que se desarrolle un verdadero internacionalismo es cuando la bandera bajo la cual se luche sea la causa sagrada de la redención humana…”. ³⁵ Definido conceptualmente como doctrina social, económica y política que propugna la consideración y estima de lo internacional sobre lo puramente nacional, constituye este valor un sagrado patrimonio de la Medicina cubana, que a diario lo enaltece y enriquece. ^{( 36}

• Intransigencia: es un valor que manifiesta el rechazo a todo acto hostil en el contexto laboral y en las relaciones sociales, a la discriminación en todas sus facetas y a la mediocridad en el desempeño profesional. Se expresa en la medida en que el médico es intransigente consigo mismo, lo que origina una continua motivación por el estudio, la actualización permanente de sus conocimientos y habilidades, y la educación continua. En las relaciones interpersonales factibiliza el trabajo en equipos, el trabajo en grupos y la asunción de responsabilidades. ^{2 , 28}

Este sistema de valores se corresponde con los más importantes postulados éticos, profesionales y humanos que la sociedad demanda del médico general ^{29 , 30} y por ende, su formación estará presente durante toda la formación inicial en la carrera de Medicina, de lo que emerge una última interrogante: ¿Cómo deben accionar, metodológicamente, los estudiantes, profesores, el grupo y los directivos docentes en el proceso de formación de valores, durante la formación inicial en la carrera de Medicina?

Existen diferentes propuestas metodológicas que abordan cómo implementar el proceso de formación de valores en la educación superior; las que coinciden en destacar la importancia de las acciones a emprender por profesores, estudiantes, grupo de estudiantes y directivos docentes. ^{34 , 37 , 38 , 39} Sin la pretensión de abarcar la totalidad de estas acciones, resulta importante destacar los siguientes aspectos:

El profesor de la carrera de Medicina es un médico especialista que además de su trabajo asistencial asume la responsabilidad social de educar; “es portavoz de una posición política, científica e ideológica clasista, responde con su actuación a las exigencias que la sociedad le plantea, y en el cumplimiento de esta misión se prepara, se le exige y evalúa tanto profesional como socialmente, siendo portador de una ética que lo obliga moralmente a cumplir con las normas que emanan de la misma”. ⁴⁰

El profesor de Medicina se convierte en “modelo” a imitar por sus estudiantes, lo que lo obliga a desempeñarse en un nivel de excelencia. Se preparará para ello demostrando una elevada competencia en su ciencia matriz, pero también una elevada competencia pedagógica y didáctica que incluye su trabajo en la formación de valores. ⁴¹ Entre las acciones que puede implementar con este propósito se mencionan:

• Diagnóstico pedagógico integral de cada estudiante y del grupo, que incluye además de los aprendizajes en las diferentes disciplinas y asignaturas, la historia vital y el sistema de valores del educando, lo que le permitirá identificar sus fortalezas, potencialidades, limitaciones y carencias.

• Delimitación de las estrategias de formación de valores a partir de la entrega pedagógica secuencialmente concebida entre las disciplinas del plan de estudios, y del diagnóstico pedagógico inicial, que se actualizará periódicamente.

• Considerar el carácter integrador del proceso de enseñanza aprendizaje a partir de la unidad dialéctica de los componentes instructivo y educativo superando su tradicional fragmentación, para garantizar el abordaje unitario de los objetivos, contenidos, métodos y medios de enseñanza- aprendizaje, evaluación y formas de organización de la docencia.

• Organizar, monitorizar, controlar y evaluar el desarrollo de la formación de valores en los estudiantes, lo que incluye su activa participación en este proceso. El profesor ha de tener en cuenta la motivación e intereses de los educandos y las características de cada escenario docente e institución de salud.

• En cuanto a evaluación académica, se recomienda la integración de procedimientos de autoevaluación coevaluación y heteroevaluación y a la vez, promover la complementación de sus dimensiones cuantitativas y cualitativas.

El estudiante de Medicina por su parte, es un agente que participa de manera activa en el proceso de formación y desarrollo de su personalidad. Posee una historia vital que incluye valores y saberes previos resultantes de su precedencia en el sistema educativo, y se convierte en co-protagonista de una formación inicial en la que, mediante la educación en el trabajo, participa, directa o indirectamente en la prestación de asistencia médica y profundiza en la relación médico-paciente. ^{38 , 40}

En el proceso de formación inicial en la carrera de Medicina, el estudiante despliega sus estrategias para apropiarse de los contenidos conceptuales, procedimentales y actitudinales en correspondencia con los objetivos del plan de estudios e interactúa con los demás componentes de este proceso, que reconoce en la formación de valores uno de sus condicionantes fundamentales, para lo cual se sugiere:

• Implementar tareas docentes que promuevan la participación activa de los estudiantes en la identificación y solución de los problemas de salud que afectan a la población, en correspondencia con los contenidos del plan de estudios y con las estrategias de formación de valores. Al interactuar con el medio, el estudiante se apropia del patrimonio científico y cultural, lo internaliza, lo enriquece y luego externaliza estas experiencias para transformar la realidad, lo que conduce a una estructura psicológica superior; “es la educación quien conduce al desarrollo”.

• Favorecer la participación sistemática de los estudiantes en el análisis de la situación de salud, monitorización de la satisfacción de la población con los servicios recibidos y encuentros con pacientes y familiares, para potenciar su competencia comunicativa, la intransigencia y la responsabilidad en el cumplimiento de sus deberes.

• Fortalecer la presencia estudiantil en el accionar social en todos los escenarios docentes, brindar el espacio que por derecho propio corresponde a las organizaciones estudiantiles para integrarse con las organizaciones laborales y de manera conjunta, trabajar en la promoción de salud, la prevención y la garantía de la calidad de los servicios de salud.

• Potenciar el protagonismo de los estudiantes en la construcción de su propio sistema de valores a partir del aprendizaje de procedimientos de autorreflexión, autovaloración y automodulación de sus patrones de conducta y modos de actuación, lo que incentiva una continua transformación de su personalidad al condicionar el marco psicológico necesario para la mejora constante.

• Propiciar el desarrollo en los estudiantes de una autoconciencia generadora de capacidades para la autocrítica, la participación y el compromiso con la mejora, mediante el entrenamiento en la toma de decisiones orientadas a la formación de su sistema de valores.

La consideración del grupo de estudiantes como componente del proceso de formación inicial en la carrera de Medicina se corresponde con la importancia que actualmente se le concede en la pedagogía. En el contexto grupal se establecen relaciones e interacciones, se comparten objetivos y valores y se configura un propósito común. ^{40 , 42}

Los requerimientos de la labor del profesor para dirigir el proceso de formación de valores en sus estudiantes en el grupo, son diferentes a cuando lo hace de manera individual. La tendencia de desarrollo del grupo se manifiesta en la coincidencia de expectativas e interacciones entre sus miembros, expresadas en la motivación, valores compartidos, sistema de relaciones y modos de actuación. ⁴⁰ Entre las acciones para promover la formación de valores en el grupo de estudiantes se recomiendan:

• Desarrollar este proceso teniendo en cuenta las características propias de cada grupo a partir del diagnóstico pedagógico; considerar su contextualización en función de los aspectos culturales, ideológicos, motivacionales y sociales que le distinguen.

• Potenciar en el proceso de formación de valores una comunicación democrática entre los estudiantes del grupo, profesores y directivos docentes, para favorecer el diálogo, el aprendizaje cooperativo y la motivación por enriquecer progresivamente el sistema de valores individuales y los valores compartidos.

• Estimular el desarrollo del sistema de valores, principios y convicciones en todos los estudiantes desde la dimensión grupal, en el contexto de análisis periódico de la integralidad de los educandos. Al compartir sus valores, los integrantes del grupo se identifican, se complementan y se perfeccionan mutuamente.

• Incentivar la determinación participativa de los objetivos, fines y propósitos del proceso de formación de valores. Brindar especial atención a las opiniones, criterios y sugerencias de los estudiantes en un contexto de análisis grupal.

Debe señalarse finalmente, que otro de los componentes del proceso de formación de valores en la carrera de Medicina es el directivo docente, quien generalmente es un profesor de experiencia y prestigio encargado de ejercer el liderazgo en la conducción de la formación inicial. ^{42 , 43} Se abordan a continuación algunas acciones a implementar por el directivo docente para garantizar su efectividad:

• Desarrollar el proceso de formación de valores en los estudiantes en correspondencia con las condiciones económicas, culturales y sociopolíticas del entorno, con énfasis en la divulgación en todos los escenarios docentes de los aspectos que caracterizan el devenir histórico de la formación inicial en esta carrera en los contextos nacional, provincial y local.

• Potenciar el conocimiento de los aspectos teóricos y metodológicos de la educación en valores y la formación de valores en sus subordinados, para garantizar una preparación diferenciada de profesores y estudiantes.

• Promover una planificación participativa de las estrategias, acciones, métodos, procedimientos y técnicas para la formación de valores. Debe partirse del criterio de que todos los agentes coactuantes aporten ideas para implementar un proceso consensuado y aceptado por todos los participantes.

• Garantizar una efectiva organización, dinamización, control y evaluación de las estrategias formativas implementadas.

• Contribuir al incremento en las potencialidades metacognitivas que factibilicen la reflexión con relación a la evidencia de valores individuales en cada estudiante y valores compartidos en el grupo, en correspondencia con el perfil del profesional y los requerimientos del desempeño del médico general.

El accionar sistemático, participativo, integrado e integral de profesores, estudiantes de Medicina, del grupo de estudiantes y de los directivos docentes, constituye un aspecto determinante en los resultados e impacto del proceso de formación de valores, expresados en su evidencia en los modos de actuación del egresado. Al decir de José Martí, cuando los valores formados se expresan en la vida diaria y constituyen atributos permanentes de la personalidad, se convierten en virtudes. ⁴⁴ El reto fundamental radica en entregar a la sociedad un medico general virtuoso, competente y con una elevada sensibilidad humana.