2008-10-2-11

Presentación de caso

Embarazo ectópico bilateral. A propósito de un caso.

Bilateral ectopic. Presentation of a case.

Dr. Alexis Rodríguez Abstengo1, Dr. Francisco Rafael La O González2, Dr. Juan Armando Castillo González3, Dr. Rafael Ibargollín Ulloa4, Dra. Ana Lidia Medina Betancourt5

  1. Especialista de 1er grado en MGI e Imagenología. Profesora Instructor.
  2. Especialista de 1er grado en Imagenología. Profesora Instructor.
  3. Especialista de 1er grado en MGI, Ginecología y Obstetricia. Diplomado en Imagenología. Profesora Asistente.
  4. Especialista de 1er grado en Genética Clínica. Máster en Infectología. Profesora Instructor.
  5. Especialista de 1er grado en Anatomía Patológica. Profesora Instructor.

RESUMEN

Se presenta un caso de una paciente de 39 años que teniendo en cuenta sus antecedentes, las manifestaciones clínicas y la positividad de la gonadotropina coriónica cualitativa en orina, se sospechó el diagnóstico de un embarazo ectópico; al intentar corroborar el mismo por ecografía se planteó la posibilidad de un embarazo ectópico bilateral que se confirmó en el acto quirúrgico y por la Anatomía Patológica. Se revisó la bibliografía y se encontró que la incidencia del embarazo ectópico bilateral tiene una frecuencia de 1 en cada 725 a 1580 embarazos ectópicos unilateral, con un reporte de poco mas de 200 casos a partir de 1918 en que se reportó el primero. El caso clínico presentado demostró la dificultad para la sospecha y diagnóstico del embarazo ectópico bilateral.

DeCS: EMBARAZO ECTOPICO / diagnóstico.

ABSTRACT

A case of a 39 year-old patient is presented that, taking into account her antecedents, clinical manifestations and the positivity of qualitative chorionic gonadotropine in urine, a diagnosis of suspected ectopic pregnancy was made. When trying to confirm it through an echography the possibility of an ectopic bilateral pregnancy was considered and confirmed in the surgery and by the Department of Pathological Anatomy. Bibliography was reviewed, and it was found that the incidence of bilateral ectopic pregnancy has a rate of 1 per 725 to 1580 unilateral ectopic pregnancies, with a report of a little more than 200 cases starting from 1918 when the first was reported. The clinical case presented demonstrated the difficulty for the suspicion and diagnosis of a bilateral ectopic pregnancy.

MeSH: PREGNANCY, ECTOPIC / diagnosis.

INTRODUCCIÓN

El Embarazo Ectópico se define como la implantación del huevo fecundado en cualquier parte de la cavidad pelviana o abdominal que no sea la cavidad uterina. La incidencia varía entre 1,2 a 1,4% del total de embarazos1 y la tendencia va en aumento. Por ejemplo, en Estados Unidos en 1970 se reportaron 17.800 casos, cuadruplicándose tal cifra en 1997 (88,400)2. En Chile en 1992 se reportaron 3.045 embarazos ectópicos, con 1 ectópico cada 76 embarazos y una tasa de 10,37 por 10.000 mujeres en edad fértil (15 a 44 años)3.

La tasa de mortalidad materna nacional por esta patología para el 2000 fue 0,4 por 100.000 NV4. A pesar de lo anterior, la mortalidad en los últimos años ha disminuido de manera sistemática5. Más del 95% de los embarazos ectópicos se implantan en la trompa uterina, de ellos, la mitad se aloja en la ampolla tubaria (55%), un 20% en la porción ístmi-ca, y el resto lo hace en el infundíbulo, fimbria o en la porción intersticial6

Los factores de riesgos para desarrollar un embarazo ectópico son: antecedentes de embarazo ectópico previo7, el daño tubárico por infecciones8 o cirugía9, el tabaquismo10, el uso de DIU10, la edad11 y las técnicas de reproducción asistida12. Los métodos de estimulación ovulatoria, GIFT o IVF-ET, se asocian a la aparición del embarazo ectópico bilateral.

El embarazo ectópico bilateral es un evento raro, su incidencia varía entre 1 en 725 a 1 en 1.580 del total de embarazos ectópicos13,14. El primer caso fue publicado en 191815 y desde entonces se han reportado más de 200 casos en la literatura mundial16.

El adecuado manejo del embarazo ectópico comprende un precoz diagnóstico y se basa en algoritmos que combinan las manifestaciones clínicas, el ultrasonido, la fracción beta de la Gonadotropina coriónica y la Laparoscopia.

A continuación se presenta un caso atendido y diagnosticado en el Servicio de Imagenología de Maternidad.

PRESENTACIÓN DE CASO

Paciente de 39 años de edad, Gesta 3, Partos 1, Abortos 2, con APP de enfermedad inflamatoria pélvica a repetición, que refiere una última menstruación 7 semanas antes y que describe como normal. Al ingreso está afebril, normotensa, levemente pálida con abdomen blando, depresible pero sensible en ambos flancos. El examen ginecológico destaca la presencia de escaso sangramiento genital a forma de manchas, con dolor a la movilización del cuello y fondos de sacos ocupados.

Se le realiza gonadotropina coriónica cualitativa en orina, que resulta positiva. La ultrasonografía suprapúbica describe el útero en AVF de tamaño conservado, con imagen de seudosaco gestacional en su interior. Destaca la presencia de una imagen anexial izquierda, que catalogamos como compleja por combinar elementos ecogénicos y ecolúcidos, bien definida de 47 x 43 mm, donde se visualiza un polo embrionario con presencia de Latidos cardiacos, compatible con un embarazo tubario no complicado. Además se observó una imagen compleja mal definida de 50 x 48 mm en proyección anexial derecha, abundante líquido libre en fondo del Saco de Douglas, así como en espacio hepatorrenal. Los hallazgos ecográficos descritos en el aparato genital fueron corroborados por Ultrasonografía transvaginal.

img1

Fig. 1: Corte coronal. Se observa la presencia de un seudosaco gestacional intraútero y saco gestacional con embrión que presenta latidos cardíacos en anejo izquierdo. Imagen compleja de 50 x 48mm en proyección anexial derecha.

Atendiendo a los antecedentes patológicos personales de inflamación pélvica a repetición, los hallazgos sonográficos, la positividad del test de gonatropina y el estado general de la paciente con tendencia a la hipotensión y con signo de Lafont positivo se plantea el diagnóstico de Embarazo ectópico compliado y se decide realizar laparotomía exploradora de urgencia. Dos horas después es intervenida quirúrgicamente, mediante lapatoromía con abordaje por incisión media infraumbilical. Se encuentra un hemoperitoneo deaproximadamente 1.500 cc, la trompa uterina derecha está dilatada y rota a nivel del istmo sangrando en escasa cantidad. Se realiza salpingectomía derecha conservando el ovario. El anexo contralateral se sometió a igual proceder dada la presencia del embarazo ectópico no complicado aún y previamente diagnosticado por Ultrasonografía.

La evolución postoperatoria resultó satisfactoria y la paciente fue egresada 3 días más tarde. El informe anatomopatológico posterior corroboró el diagnóstico planteado.

DISCUSIÓN

El diagnóstico definitivo del embarazo ectópico uni y bilateral se obtiene sólo tras visualizar vellosidades coriónicas en las muestras histopatológicas obtenidas de las trompas de Falopio17. La sospecha diagnóstica preoperatoria del embarazo ectópico bilateral es difícil y se explica por diversos motivos. Epidemiológicamente, como ya mencionamos, es un hecho infrecuente. Clínicamente se confunde al reproducir el cuadro del ectópico unilateral13, la ultrasonografía no es de gran ayuda y los niveles de b-hCG plasmática no han demostrado ser útiles para diferenciar entre ambos cuadros18,19. La sospecha diagnóstica frecuentemente se establece en el período trans - operatorio. Sin embargo, a este nivel, el diagnóstico también puede ser poco claro dado que el compromiso tubario puede ser asimétrico13. Hay numerosos reportes en la literatura de reintervenciones al no pesquisar el compromiso bilateral de las trompas17,20. Por la razón antes señalada, ha quedado establecida la revisión sistemática de ambas trompas durante la cirugía y de preferencia toda el área pélvica antes de proceder a la salpingectomía16,17,18. Igualmente se ha recomendado la realización de un seguimiento estricto y seriado, tanto clínico como con b-hCG plasmática para evitar el paso inadvertido de un cuadro contralateral.

Respecto a los factores de riegos destaca el antecedente de la inflamación pélvica a repetición, sin embargo, la paciente no estaba en tratamiento con hiperestimulación ovárica, que han demostrado ser factores de riesgos importantes de embarazo ectópico bilateral12. Esto significa que de forma espontánea, la paciente ovuló simultáneamente por ambos ovarios.

CONCLUSIONES

El caso clínico presentado demostró la dificultad para la sospecha y diagnóstico del embarazo ectópico bilateral.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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