2012-14-3-2

Trabajo Original

Policlínico Tipo II Cabaiguán. Sancti Spíritus.

Cambios cefalométricos en pacientes con retrognatismo mandibular tratados con el Truax corrector II.

Cephalometric changes in patients with mandibular retrognatism treated with Truax corrector II.

Dra. Kirenia Rodríguez Siles1, Dr. Lizandro Michel Pérez García2, Dra. Yenelis de la Rosa Cabrera3, Dra. Ofelia León Casanova4

Especialista de 1er grado en Ortodoncia. Profesor Instructor. Policlínico Tipo II de Cabaiguán. Sancti Spíritus. Cuba.1mperez.ssp@infomed.sld.cu
Especialista de 2do grado en Ortodoncia. Máster en Educación Médica. Profesor Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas de Sancti Spíritus. Cuba.2
Especialista de 1er grado en Ortodoncia. Máster en Atención Bucal Comunitaria. Profesor Asistente. Clínica Estomatológica Docente Provincial. Sancti Spíritus. Cuba.3
Especialista de 1er grado en Ortodoncia. Máster en Medicina Bionergética. Profesor Instructor. Clínica Estomatológica Docente Provincial. Sancti Spíritus. Cuba.4

RESUMEN

Fundamento: la ortopedia funcional de los maxilares es efectiva en el tratamiento del retrognatismo mandibular, lo que se puede comprobar mediante estudios cefalométricos. Objetivo: describir las modificaciones cefalométricas en pacientes con retrognatismo mandibular, al utilizar el Truax corrector II. Metodología: se realizó un estudio transversal que incluyó a 12 niños de 7 a 10 años de edad con retrognatismo mandibular en la Clínica estomatológica docente provincial de Sancti Spíritus entre diciembre de 2009 y 2010. Se evolucionaron las variables relacionadas con medidas cefalométricas de tejido esquelético, dentoalveolar y blando. Se utilizó el test de comparación de medias para muestras pareadas y el de rangos con signos de Wilcoxon. Resultados: existieron modificaciones significativas en las medidas posición mandibular, relación maxilomandibular, convexidad facial, altura facial inferior, profundidad facial y longitud mandibular. Ocurrió una ligera modificación en las relaciones de los incisivos superiores e inferiores con su hueso basal y cambios significativos en el ángulo facial blando y perfil labial con evidencia de la transformación lograda por el uso del aparato. Conclusión: la totalidad de los pacientes mostró una evolución satisfactoria de las variables cefalométricas estudiadas. Los cambios más notables fueron en las estructuras esqueléticas y del perfil blando.

DeCS: CEFALOMETRÍA, RETROGNATISMO.
Palabras clave: anomalías, sistema estomatognático, aparatos ortodónticos funcionales, cefalometría.

SUMMARY

Background: The functional orthopedics of the maxillaries is effective in the treatment in the mandibular retrognatism and this can be checked by the means of the cephalometric studies. Objective: To describe the cephalometric modifications in patients with mandibular retrognatism when using Truax corrector II. Mehtodology: A transversal studied was carried out including 12 children between 7-10 years old with mandibular retrognatism in the Provincial Dental Clinic of Sancti Spíritus city between December 2009-2010. The evolved variables related to cephalometric measures of the skeletal tissue, soft and dent alveolar. The comparison measures test was used for samples and the ranges with signs of Wilcoxon. Results: There were outstanding modifications in the mandibular position measures, maxillomandibular relation, facial convexity, inferior facial height, facial inferior, facial depth and mandibular length. There was a slight modification in the relation of lower and upper incisive with the basal bone and significant changes in the soft facial angle and labial outline with evidence in the transformation managed by the use of the appliance. Conclusion: The totality of patients showed a satisfactory evolution in the cephalometric variables studied. The most significant changes were the skeletal structures and the soft outline.

MeSH: CEPHALOMETRY, RETROGNATHISM
Key words: anomalies, stomatognatic system, functional orthodontic appliances, cephalometry.

INTRODUCCIÓN

A finales del siglo XIX la posibilidad de ejercer influencia sobre el crecimiento de un paciente era descartada en la medida que se aceptaba que éste respondía a una programación genéticamente determinada, hallazgos posteriores como la teoría de la matriz funcional de Moss1, la teoría de crecimiento de Petrovic 2 y los estudios de Woodside  en la Universidad de Ontario en Canadá mostraron nuevas posibilidades para el uso racional, ya no solamente intuitivo, de esta terapia.

La utilización de los primeros aparatos funcionales en los albores del siglo XX, le entregó al mundo una opción terapéutica capaz de lograr cambios sorprendentes al modificar, sobre bases fisiológicas, el crecimiento y desarrollo del sistema estomatognático.  

Dentro de los aparatos funcionales clásicos se encuentran: Activador de Andresen-Häupl, Bionator de Balters, Regulador de funciones de Fränkel, Activador abierto elástico de Klammt,  Modelador elástico de Bimler, entre otros que han sido utilizados a lo largo del tiempo y en todo el mundo en la corrección de varias anomalías de la oclusión3.

Desde su introducción por Broadbent en el año 1931 la cefalometría se ha convertido en un método de suma importancia ya que permite realizar un correcto diagnóstico clínico de las anomalías que presenta el paciente, además de comparar los cambios ocasionados posteriores al tratamiento ortodóncico. Su utilización en los pacientes con anomalías esqueléticas es definitoria sobre todo para evaluar la evolución del tratamiento del retrognatismo mandibular.

Basándose en los resultados obtenidos por los principales aparatos funcionales clásicos, surgen modificaciones de los mismos, se simplifican y se le agregan elementos activos para lograr mayor rapidez por lo que dejan de ser  puramente funcionales. Con los cambios se logra un uso más factible y menor tiempo de adaptación para el paciente.

Existe una amplia gama de estos “nuevos” aparatos funcionales, que teniendo en cuenta la acción a realizar, se modifican para alcanzar los objetivos bien definidos en el tratamiento de cada paciente.

Uno de ellos es el Truax corrector II (Tc II) y su diseño se realizó por el Dr. Lloyd Truax en los Estados Unidos de América.  Este aparato se utiliza para corregir relaciones esqueléticas de clase II mediante el avance de la mandíbula con dos placas separadas de acrílico. Truax expone que con el aparato se reduce el tiempo de tratamiento, las extracciones y los requerimientos quirúrgicos4.

A pesar de los logros alcanzados en otros países con el empleo del Truax corrector II, en Cuba solo se reportan publicaciones aisladas de su utilización5. 

En Sancti Spíritus se reportan otros estudios cefalométricos con aparatos funcionales6,7, pero en los aparatos se componen de placas de acrílico de ambos maxilares unidas y carecen de elementos activos para lograr su acción. Los insuficientes estudios nacionales sobre las modificaciones cefalométricas de este tipo de aparato en el tratamiento de pacientes con retrognatismo mandibular constituyen motivación para el presente estudio con el objetivo: Describir las modificaciones cefalométricas en pacientes con retrognatismo mandibular, al utilizar el Truax corrector II.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo transversal, entre diciembre de 2009 y 2010 de pacientes con retrognatismo mandibular pertenecientes al Área Norte del municipio Sancti Spíritus. 

La población fue de 218 niños de ambos sexos que acudieron a la consulta de ortodoncia de la clínica estomatológica docente provincial en busca de tratamiento, y la muestra por los criterios de inclusión quedó conformada por 12 niños.

Los criterios de inclusión fueron: estar en período activo de crecimiento, tener resalte incisivo que permita el avance mandibular durante la toma de la mordida constructiva, relación molar de distoclusión bilateral, retrognatismo mandibular predominante sobre la protrusión maxilar y la existencia de un ángulo ANB igual o mayor de 4 grados, mejoría clínica del perfil en la maniobra de avance mandibular, ausencia de mordida cruzada posterior inicial y durante las maniobras de avance mandibular.

Técnicas de procedimiento y recolección

El análisis de las telerradiografías laterales permitió determinar las relaciones entre las estructuras esqueléticas, dentoalveolares y del perfil blando. Para ello se utilizaron calcos cefalométricos y se realizó la marcación manual de puntos y planos para obtener las medidas angulares y lineales, para lo cual se utilizó un portamina, regla milimetrada y semicírculo. Para el análisis radiográfico se diseñó un protocolo cefalométrico, constituido por un total de 24 puntos: 8 mediciones esqueléticas, 7 dentoalveolares, 2 de tejidos blandos y el área de  superposición de Ricketts. Todo se realizó basado en parámetros establecidos por los autores Steiner, Mayoral, Holdaway, Twedd y Ricketts. Los estudios cefalométricos iniciales se realizaron nuevamente al año de tratamiento.

RESULTADOS

En la tabla 1 se expresan las variaciones en las mediciones cefalométricas esqueléticas en los pacientes tratados con el Tc II al inicio y al año de tratamiento.

 

 

Tabla 1. Variables cefalométricas esqueléticas. Clínica Estomatológica Docente Provincial. Sancti Spíritus. 2009-2010

 

Variables

 

Período de evaluación

Inicial

Final

Test de Wilcoxon

Z

P

Posición maxilar (º)

80,6 (80-81)

80,8 (80,0-81,5)

-2,44

0,03

Posición mandibular(º)

75,2 (74,0-76,0)

78,2 (78,0-79,0)

-3,10

0,001

Relación maxilo-mandibular(º)

5,35 (4,5-7,0)

2,66 (2,0-3,5)

-3,08

0,00

Convexidad facial (mm)

6,17 (6,0-8,0)

2,42 (2,0-4,0)

-3,14

0,001

Profundidad maxilar(º)

88,6 (88-90)

88,9 (88,5-90,0)

-2,44

0.03

Profundidad facial (º)

81,7 (79,0-83,5)

86,5 (85,0-88,0)

-3,08

0.00

Longitud mandibular(mm)

65,7 (64,0-67,0)

66,2 (65,0-67,0)

-2,81

0.004

Altura facial inferior(º)

47,1 (46,0-48,5)

46,4 (45,0-48,0)

-3,21

0.001
 

Z- Se refiere al test de Rangos con signos de Wilcoxon

 

Se muestran de igual modo los valores medios y las  desviaciones  estándar  de  las  variables  en  cada caso y las últimas columnas reflejan el valor normalizado del test aplicado y su significación exacta. Se pueden apreciar cambios altamente significativos (p<0,01) en todas las medidas esqueléticas, especialmente en la posición mandibular, donde el ángulo SNB varía favorablemente de 75,2º a 78,2º. El aumento del ángulo SNB implica una mejoría en la relación maxilo-mandibular reduciéndose el ángulo ANB de 5,35º a 2,66º.

Los valores iniciales y finales de la profundidad facial permiten constatar los resultados anteriores, a esto se debe el cambio favorable que muestra la  convexidad facial, pasando de 6,17 mm a 2,42 mm. La longitud mandibular aumenta a lo largo del tratamiento y la altura facial inferior disminuye su valor promedio de 47,1º a 46,4º. Los valores de la posición maxilar y la profundidad maxilar se mantienen estables.

La influencia sobre las estructuras dentoalveolares de la muestra en estudio se observa en la tabla 2.

Tabla 2. Variables cefalométricas del tejido dentoalveolar. Clínica Estomatológica Docente Provincial.  Sancti Spíritus. 2009-2010.

 

Variables

Período de evaluación

Inicial

Final

Test de Wilcoxon

Z

p

Incisivo maxilar (º)

110,5 (108 – 114)

109,2 (107 – 112)

 

-3,21

 

0,001

1-SN

105,1 (104 – 107)

104,8 (103 – 106)

 

-3,35

 

0,001

Posición incisivo superior(mm)

8,7 (7,4 – 10,5)

6,06 (5,5 – 6,9)

 

-3,06

 

0,001

Inclinación incisivo superior(º)

32,9 (30,0 – 35,0)

29,9 (28,0 – 31,5)

 

-3,08

 

0,001

Incisivo mandibular(º)

92,1 (90,0 – 94,0)

92,8 (91,5- 94,0)

 

-3,14

 

0,001

Posición incisivo inferior(mm)

0,58 (-1- 2)

1,2 (0,5; 2)

 

-2,87

 

0,003

Inclinación incisivo inferior(º)

23,1 (22,0 – 24,0)

23,5 (23,0 – 25,0)

-3,31

0,001

Z- Se refiere al test de Rangos con signos de Wilcoxon.

La relación existente entre el incisivo superior y su base ósea muestra una ligera disminución que va de 110,5º a 109,2º a lo largo del tratamiento, lo mismo sucede con su relación respecto a la base del cráneo. La posición e inclinación del incisivo superior muestran también una ligera disminución, en el primer caso el valor promedio pasa de 8,7 mm a 6,06 mm y en el segundo varía de 32,9º a 29,9º. Con respecto a la inclinación del incisivo inferior y su relación con su base ósea, se aprecia en ambos casos un pequeño aumento de sus mediciones, siempre dentro de límites normales.

En la tabla 3 se reflejan las modificaciones en las mediciones del perfil blando.

Tabla 3. Variables cefalométricas de tejido blando. Clínica Estomatológica Docente Provincial.  Sancti Spíritus 2009-2010

 

Variables

Período de evaluación

Inicial

Final

Test de Wilcoxon

Z

p

Angulo facial blando (º)

82,7 (82,0-84,0)

88,7 (88,0-90,0)

-3,09

0,001

Perfil labial(mm)

-4,95 (-6,5,-4,0)

-2,38 (-3,0,-2,0)

-3,09

0,001

Área 1 de Ricketts(º)

89,2 (88,0-90,0)

90,5 89,0-91,0)

-3,64

0,001

Z- Se refiere al test de Rangos con signos de Wilcoxon

En el caso del ángulo facial blando se aprecia un aumento favorable en su rango de valor, pasando de 82,7º a 88,7º; lo mismo sucede con respecto al perfil labial ya que su valor también evoluciona de forma efectiva al moverse desde - 4,95 mm a - 2,38 mm. El área 1 de superposición de Ricketts ilustra un resultado importante que va de 89,2º a 90,1º. Todos los valores  antes analizados presentan una variación de alta significación estadística para la muestra en estudio (p< 0,01). 

DISCUSIÓN

La mejoría en la posición mandibular obtenida en los pacientes tratados con el Tc II es similar a la referida por estudios nacionales7 e internacionales8,9 con otros aparatos funcionales utilizados en el tratamiento del retrognatismo mandibular. De igual manera ocurre con el aumento de la longitud cefalométrica de la mandíbula que se asemeja a los valores obtenidos en otras investigaciones10,11. En el logro de estos resultados se ratifica la influencia del Tc II sobre la musculatura mandibular protrusiva en la estimulación del crecimiento del cartílago del cóndilo y de la posterior longitud de la mandíbula.
Los resultados relacionados con las estructuras dentoalveolares no son tan notorios como los obtenidos por otros autores12. Estos cambios dentarios, se deban principalmente al movimiento de avance mandibular y al mejoramiento de la tonicidad muscular del orbicular de los labios, pues el Truax corrector II no presenta ningún elemento que se encuentre en contacto directo con los incisivos y permitan su lingualización. No obstante las relaciones del incisivo inferior y su relación con su base ósea son similares a las obtenidas por otros autores13.
La modificación que se manifiesta en la mejoría del perfil blando pueden deberse a que estas estructuras acompañaron a las bases óseas en sus nuevas posiciones, por lo que los pacientes mejoran apreciable de la estética facial a pesar del corto tiempo del tratamiento.
El resultado en la evaluación del área 1 de superposición de Ricketts corrobora que los cambios producidos son consecuencia del tratamiento y no del crecimiento esperado pues según su autor un aumento mayor de 0,5 grados en esta área de superposición es producida por la aparatología empleada lo que concuerda con los estudios realizados por autores nacionales7.

CONCLUSIONES

La totalidad de los pacientes tratados con el Truax corrector II mostró una evolución satisfactoria de las variables cefalométricas estudiadas. Los cambios más notables fueron en las estructuras esqueléticas y del perfil blando.

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