2010-12-3-7

Trabajo Original

Factores preoperatorios relacionados con las complicaciones cardiovasculares de la cirugía de revascularización coronaria.

Preoperative factors associated with cardiovascular complications of coronary artery bypass surgery.

Dr. Alexander Santos Pérez1, Dr. Horacio Pérez López2, Dra. Amarilis Valero Hernández3, Dra. Liviam Lage López3, Dra. Yudmila Reina Borges Moreno4

  1. Especialista de 1er grado en Cardiología y Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Sancti Spíritus. Cuba.
  2. Especialista de 2do grado en Cirugía Cardiovascolar. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular.
  3. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Residente de Cardiología.
  4. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Residente de Cardiología. Máster en Urgencias médicas.

RESUMEN

Introducción: Los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria representan un grupo especial de enfermos. La evolución clínica suele ser buena, pero sí existen complicaciones, las que pueden ser fatales. Objetivo: Identificar los factores preoperatorios relacionados con las principales complicaciones cardiovasculares de la cirugía de revascularización coronaria y su influencia en la estadía postoperatoria. Método: Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular con una población de 859 individuos intervenidos quirúrgicamente por enfermedad arterial coronaria de enero de 1996 a mayo de 2009. Se calculó la distribución de frecuencia de las complicaciones cardiovasculares según sexo, utilizándose la prueba de significación estadística Chi cuadrado de Pearson, para buscar asociación con variables cualitativas. Para las variables cuantitativas se aplicó la regresión logística. Resultados: La pericarditis aguda y el infarto miocárdico perioperatorio fueron las complicaciones más frecuentes con un 33,6% y 19% respectivamente. Los factores preoperatorios que más influyeron en la morbilidad cardiovascular postoperatoria fueron la clase funcional, la inestabilidad clínica y la enfermedad vascular periférica. Se observó un incremento estadísticamente significativo de la estadía como consecuencia de la mayoría de estas complicaciones. Conclusiones: Hubo asociación entre los factores de riesgo preoperatorios y las complicaciones cardiovasculares con un incremento de la estadía en la mayoría de estas.

DeCS: CIRUGÍA TORÁCICA / métodos; REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA.
Palabras clave: Cirugía de revascularización.Complicaciones cardiovasculares.Preoperatorio.

ABSTRACT

Introduction: Patients undergoing coronary artery bypass surgery represent a special group of patients. The clinical course is usually good, but there are complications, which can be fatal. Objective: To identify preoperative factors associated with major cardiovascular complications of coronary bypass surgery and their influence on postoperative stay. Method: An observational, descriptive and retrospective study was made at the Institute of Cardiology and Cardiovascular Surgery, with a population of 859 individuals undergoing surgery for coronary artery disease in January 1996 to May 2009. The frequency distribution of cardiovascular complications was calculated according to sex, using the Pearson Chi-square test of statistical significance , to search for association with qualitative variables. For quantitative variables, logistic regression was applied. Results: Acute pericarditis and perioperative myocardial infarction were the most common with 33.6% and 19%, respectively. Preoperative factors that influenced the postoperative cardiovascular morbidity were functional class, clinical instability and peripheral vascular disease. A significant increase of stay was observed as a result of most of these complications. Conclusions: There was an association between preoperative risk factors and cardiovascular complications with an increased length of stay in most of them.

MeSH: MYOCARDIAL REVASCULARIZATION; THORACIC SURGERY / methods.
Keywords: Bypass surgery.Cardiovascular complications.Preoperatively.

INTRODUCCIÓN

La cirugía de revascularización coronaria es la más frecuente de las cirugías cardíacas y uno de los mayores logros desde el siglo pasado. Constituye aproximadamente el 64% del total de intervenciones cardíacas realizadas 1.

Los objetivos potenciales de la revascularización son dobles: por una parte, mejorar la supervivencia y, por otra, reducir o eliminar los síntomas. El riesgo individual del paciente y su estado sintomático son los elementos fundamentales en el proceso de toma de decisiones 2.

Los grupos de pacientes intervenidos han cambiado con el tiempo. Hoy en día son más longevos, mujeres en una proporción mayor y están más enfermos. No obstante a pesar del incremento en el perfil de riesgo, los resultados obtenidos han permanecido estables o incluso en algunos países han mejorado 3.

En Cuba, los porcentajes de este tipo de intervención dentro de la cirugía cardiaca son más variables y algo inferiores que los reportados a escala mundial, van de un 18,7% en el Cardiocentro de Santiago de Cuba al 51,2% en una investigación anterior del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de la Habana 4.

Está demostrado que aquellos pacientes que tienen una evolución desfavorable en el postoperatorio inmediato tienen un incremento en la probabilidad de muerte hasta de tres veces. De ahí la importancia de estratificar adecuadamente a los individuos teniendo en cuenta sus factores preoperatorios de riesgo 5.

En este aspecto, la labor del cardiólogo es muy importante. Debe estar en condiciones de poder identificar las complicaciones cardiovasculares que pueden incrementar el riesgo postoperatorio y la mortalidad en los servicios de cirugía cardiovascular 6.

La cirugía de las arterias coronarias representa un objetivo prioritario de la red de cardiocirugía en el país teniendo en cuenta que la magnitud de la cardiopatía isquémica alcanza cifras de morbimortalidad comparables con las de cualquier nación del mundo desarrollado.

Al no existir referencia de estudios que hayan analizado las complicaciones cardiovasculares en la cirugía de revascularización coronaria se propone realizar una investigación con el objetivo de identificar los factores preoperatorios que intervienen en el desarrollo de complicaciones cardiovasculares y la sobrestadía que las mismas generan en la Unidad de Cuidados Posquirúrgicos del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una investigación observacional, retrospectiva y de tipo descriptiva en una población de 859 pacientes que fueron sometidos a tratamiento quirúrgico por enfermedad arterial coronaria desde enero de 1996 hasta mayo de 2009 en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.

Criterios de inclusión:

  • Pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria que presentaron algún tipo de complicación cardiovascular en su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos Posquirúrgicos (UCIQ).

Criterios de exclusión:

  • Pacientes que presentaron alguna complicación no cardíaca en la UCIQ.
  • Pacientes que evolucionaron satisfactoriamente en el postoperatorio inmediato.

Se tuvieron en cuenta variables preoperatorias demográficas (edad, sexo, raza, hábitos tóxicos), clínicas (índice de masa corporal, estado clínico previo a la cirugía, clase funcional, infarto miocárdico crónico), electrocardiográficas (arritmias supraventriculares, ventriculares, bloqueos aurículoventriculares e intraventriculares), angiográficas (lesión significativa por arteria coronaria), ecocardiográficas (diámetros ventriculares, fracción de eyección de ventrículo izquierdo, valvulopatías, hipertensión pulmonar) y de laboratorio (hemoquímica, enzimáticos, gasométricos) con vistas a buscar una presunta asociación con las complicaciones cardiovasculares después de realizado el proceder quirúrgico.

Técnicas y procedimientos:

  • De obtención de la información

Los datos fueron tomados del registro de pacientes de la UCIQ del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV).

  • De análisis estadístico

Se confeccionó una base de datos con el programa de procesamiento estadístico SPSS versión 11.5. Se calculó la distribución de frecuencia de pacientes con complicaciones cardiovasculares según sexo. Se utilizó el test Chi cuadrado de Pearson, buscando asociación entre las variables cualitativas. En la búsqueda de la relación existente entre la complicación y las variables cuantitativas se aplicó la regresión logística.

Para el análisis de la relación entre el promedio de estadía en la UCIQ y el tipo de complicación presentada se empleó la prueba de significación estadística de comparación de medias entre dos muestras independientes. Se consideraron diferencias significativas si el valor p para el caso de las docimasias de hipótesis resultó menor que 0,05 con un nivel de significación del 95%.

RESULTADOS

El promedio de edad de los pacientes con complicaciones cardiovasculares fue de 55.59 (+/- 8,848 años), siendo superior en los hombres (56.43+/-8,973 años).

El sexo masculino representó más de la mitad de los casos complicados con un 53,7%.

La pericarditis aguda, con un 33%, y el infarto perioperatorio, con un 19%, fueron las principales afecciones que complicaron la evolución postoperatoria (Figura 1).

Los factores preoperatorios relacionados con la pericarditis aguda fueron el tipo de clínica, los niveles elevados de colesterol, antecedente de infarto miocárdico, el tabaquismo, el sexo y el uso de aspirina previo a la intervención (Tabla 1).

Con el infarto perioperatorio, se relacionaron de manera significativa la falta de tratamiento previo con aspirina (56,4%), la inestabilidad clínica en el momento de la cirugía (53,4%) y el antecedente de Diabetes Mellitus (35%). Además se identificaron otras condiciones relacionadas como la capacidad funcional de la New York Heart Association (NYHA), la presencia de patrón de bloqueo de rama izquierda, el antecedente de fibrilación auricular y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (Tabla 2).

Dentro de los factores que se relacionaron con el paro cardiorrespiratorio se destacan el antecedente de enfermedad vascular periférica, el tabaquismo, la clase funcional de la NYHA, la inestabilidad clínica y el tratamiento previo con anticálcicos (Tabla 3).

La lesión del tronco de la arteria coronaria izquierda, la clase funcional de la NYHA, la inestabilidad clínica en el momento de la intervención y el tipo de clínica fueron los que presentaron una relación con una mayor significación estadística en aquellos pacientes que desarrollaron una insuficiencia cardiaca en el postoperatorio (Tabla 4).

La fibrilación auricular postoperatoria se relacionó de forma significativa con la clase funcional de la NYHA, así como con los niveles elevados de colesterol sérico, la patología renal crónica, la hipertensión arterial y el empleo de anticálcicos, Inhibidores de la Enzima Conversora de Angiotensina (IECA), diuréticos, digoxina y anticoagulantes orales (Tabla 5).

La fibrilación auricular, la insuficiencia cardíaca, los trastornos de la conducción aurículo ventricular y el infarto perioperatorio fueron las condiciones que motivaron las estadías más prolongadas con un incremento adicional de gastos materiales (Figura 2).

DISCUSIÓN

Las primeras 24 horas constituye el período crítico de la recuperación postoperatoria, en esta fase los pacientes complicados generan una mayor estadía en los servicios de cuidados intensivos y mayores gastos hospitalarios 7.

En un estudio se encontró que la media de edad de los pacientes fue de 51,90 años que representa 3,69 años menos que en nuestra investigación 8.

Con el incremento de la edad se asocian otras comorbilidades a la cardiopatía coronaria isquémica, destacándose la diabetes mellitus, vasculopatía periférica e hipertensión arterial. Factores que se relacionan en gran medida con resultados adversos en la cirugía cardíaca en general 9.

La pericarditis es un hallazgo frecuente en el postoperatorio precoz y probablemente se deba a una inflamación local e irritación mecánica por los drenajes mediastínicos. En otra investigación solo la dislipidemia tuvo un acercamiento estadístico con la pericarditis postcirugía pero no se le asignó un valor importante, dado el número relativamente bajo de pacientes que integraron ese grupo 10.

La frecuencia de infarto miocárdico perioperatorio en los pacientes estudiados se comportó algo superior a lo reportado por la mayoría de los autores, sin embargo algunos plantean que su frecuencia puede llegar hasta un 31%, relacionándose con diversos factores preoperatorios, tal es el caso de paciente con infarto miocárdico en la semana previa, la inestabilidad clínica, la revascularización quirúrgica o percutanea anterior y la función ventricular izquierda deprimida 11,12.

La estratificación de riesgo de los pacientes que experimentan una paro cardiorrespiratorio (PCR) durante el postoperatorio debe incluir una evaluación de la función ventricular izquierda, la arteriografía coronaria y el estudio electrofisiológico. Se ha hecho referencia a la mayor incidencia de esta complicación en pacientes con antecedentes de arritmias asociadas a signos de insuficiencia cardíaca congestiva 13.

Factores preoperatorios se han relacionado con la aparición de insuficiencia cardíaca en el período inicial de la recuperación. Los mejores predictores para esta complicación son la lesión significativa de la arteria descendente anterior, la enfermedad multivaso y la reducción de la función ventricular izquierda 14.

La fibrilación auricular se comportó como una de las complicaciones más frecuentes en el grupo de pacientes estudiados. Los mecanismos electrofisiológicos tienen que ver con una combinación de los efectos de las catecolaminas circulantes, las alteraciones del tono del sistema nervioso autónomo, el desequilibrio transitorio de los electrolitos, la isquemia y la irritación mecánica del corazón. Esta arritmia se relaciona con un incremento notable de la estadía en las unidades posquirúrgicas, no solo por sus consecuencias cardiovasculares sino por los efectos embolígenos a distancia 15.

Hammermeister, muestra en su estudio que la entidad que más requirió soporte para mantener las variables hemodinámicas y ventilatorias fue la insuficiencia cardiaca y específicamente el síndrome de bajo gasto cardíaco, incrementándose la estadía en la unidad posquirúrgica 16, sin embargo en la actualidad la mayoría de los enfermos que tienen alguna de estas complicaciones egresan de los servicios posquirúrgicos precozmente, debido en gran medida al advenimiento de nuevos métodos de soporte inotrópico farmacológicos y mecánicos, dentro de los que se destaca del Balón de Contrapulsación Intraórtico.

CONCLUSIONES

Las principales complicaciones fueron la pericarditis, el infarto perioperatorio, el paro cardiorrespiratorio, la insuficiencia cardíaca y la fibrilación auricular, y con mayor frecuencia en el sexo masculino con una media de edad superior en este sexo.

Los factores preoperatorios que más se relacionaron con las complicaciones fueron la clase funcional de la NYHA, la inestabilidad clínica y la enfermedad vascular periférica.

Todas las complicaciones cardiovasculares, excepto la pericarditis, prolongaron de forma significativa la estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos Posquirúrgicos, destacándose la fibrilación auricular, los trastornos de la conducción aurículo ventricular y la insuficiencia cardíaca.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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  15. Maisel WV, Rawn JD, Stevenson WC: Atrial fibrillation after cardiac surgery. Ann Intern Med 135: 1061-1073, 2004.
  16. Hammermeister M, Burchfield C, Jonson R, Grover FL. Identification of patient at greastest risk for developing major complication after cardiac surgery. Circulation. Circulation 82 (Suppl): 380-389, 1990.

ANEXOS

 

Fuente: Datos tomados del registro de pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos Post-Operatorio del ICCCV.
Prueba de comparación de proporciones significativo para pericarditis (p=0,05), paro cardiorrespiratorio (p=0,0068) y edema agudo del pulmón (p=0,0294).

Tabla 1: Distribución de pacientes con Pericarditis y variables preoperatorias relacionadas. ICCCV. 1996-2009.

Factores preoperatorios

Con Pericarditis

P

No.

%

Inestabilidad Clínica

Estables

213

74,2

0.002

Inestables

76

25,8

 

 

 

 

Tipo de clínica

Estables

223

77,7

0.000

Asintomáticos

4

1,4

Angina inestable

62

20,9

IMA< 1 mes

0

0.0

 

 

 

 

Hipercolesterolemia

Sin Hipercol

129

44,9

0. 000

Con Hipercol

160

55,1

 

 

 

 

Tratamiento con ASA

Sin ASA

230

80,1

0.001

Con ASA

59

19,9

 

 

 

 

 

Nefropatía

Sin nefropatía

280

97,6

0.050

Con nefropatía

9

2,4

 

 

 

 

 

Hipertensión Arterial

Sin HTA

93

32,4

0.015

Con HTA

196

67,6

 

 

 

 

 

Infarto Mioc. Crónico

Sin IMC

137

47,7

0.000

Con IMC

152

52,3

 

 

 

 

 

Sexo

Masculino

169

58,9

0.000

Femenino

120

41.1

 

 

 

 

 

Tabaquismo

No fuma

103

35,9

0.000

Fuma

186

64,1

 

 

 

 

 

Hematocrito

 

 

 

0.030

Total

 

287

100.0

 

Fuente: Datos tomados del registro de pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos Post-Operatorio del ICCCV.

Tabla 2: Distribución de pacientes con Infarto Miocárdico Perioperatorio y variables preoperatorias relacionadas. ICCCV. 1996-2009.

Factores preoperatorios

Con IMAP

p

No.

%

CF NYHA

Grado I

12

7,4

0.037

Grado II

117

71,8

Grado III

32

19,6

Grado IV

2

1,2

 

 

 

 

Bloqueo de rama

Sin BR

140

85,9

0.025

BCRI

16

9,8

BCRD

7

4,3

 

 

 

 

Fibrilación auricular

Sin FA

157

96,3

0.022

Con FA

6

3,7

 

 

 

 

Fracción de eyección VI

Normal

121

74,2

0.033

Dep. Ligera

30

18,4

Dep. Moder

6

3,7

Dep. Sever.

6

3,7

 

 

 

 

 

Tratamiento con ASA

Sin ASA

92

56,4

0.000

Con ASA

71

43,6

 

 

 

 

 

Inestabilidad Clínica

Estables

76

46,6

0.000

Inestables

87

53,4

 

 

 

 

 

Diabetes Mellitus

Sin DM

105

64,4

0.000

Con DM

58

35,6

 

 

 

 

 

Infarto Miocárdico Crónico

Sin IMC

45

27,6

0.000

Con IMC

118

72,4

 

 

 

 

 

Sexo

Masculino

88

54,0

0.013

Femenino

75

46,0

Total

 

163

100.0

 

Fuente: Datos tomados del registro de pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos Post-Operatorio del ICCCV.

Tabla 3: Distribución de pacientes con Paro Cardiorespiratorio y variables preoperatorias relacionadas. ICCCV. 1996-2009.

Factores preoperatorios

Con PCR

p

No.

%

CF NYHA

Grado I

7

9,0

0.021

Grado II

47

60,3

Grado III

21

27,0

Grado IV

3

3,7

 

 

 

 

Enf. Vasc. Perif.

Sin EVP

55

70,5

0.000

Con EVP

23

29,5

 

 

 

 

Inestabilidad Clínica

Estables

43

55,1

0.024

Inestables

35

44,9

 

 

 

 

 

Tipo de clínica

Estables

39

50.0

0.008

Asintomáticos

4

5,1

Ang. Inest.

35

44,9

IMA< 1 mes

0

0,0

 

 

 

 

 

Tabaquismo

No fuma

21

26,9

0.004

Fuma

57

73,1

 

 

 

 

 

Tto anticálcico

Sin tto

34

43,6

0.050

Con tto

44

56,4

Total

 

78

100,0

 

Fuente: Datos tomados del registro de pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos Post-Operatorio del ICCCV.

Tabla 4: Distribución de pacientes con Insuficiencia Cardíaca y variables preoperatorias relacionadas. ICCCV. 1996-2009.

Factores preoperatorios

Con IC

p

No.

%

CF NYHA

 

Grado I

5

6.6

0.001

Grado II

48

64.0

Grado III

18

24.0

Grado IV

4

5,4

 

 

 

 

 

CF CCS

Grado I

2

2,7

0.041

Grado II

14

18,6

Grado III

35

46,6

Grado IV

24

32,1

 

 

 

 

Bloqueo de rama

Sin BR

62

82,6

0.029

BCRI

9

12,0

BCRD

4

5,4

 

 

 

 

Enf. Vasc. Perif.

Sin EVP

60

80,0

0.046

Con EVP

15

20,0

 

 

 

 

Inestabilidad Clínica

Estables

40

53,4

0.011

Inestables

35

46,6

 

 

 

 

 

Tipo de clínica

Estables

39

51,9

0.023

Asintomáticos

4

5,4

Angina inestable

30

40,0

IMA< 1 mes

2

2,7

 

 

 

 

 

Lesión de TCI

Sin Lesión

41

54,6

0.000

Con Lesión

34

45,4

 

 

 

 

 

Lesión ADA

Sin Lesión

16

21,3

0.031

Con Lesión

59

78,7

 

 

 

 

 

Hematocrito

 

 

 

0.018

 

 

 

 

 

Eritro

 

 

 

0.026

Total

 

75

100.0

 

Fuente: Datos tomados del registro de pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos Post-Operatorio del ICCCV.

Fuente: Datos tomados del registro de pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos Post-Operatorio del ICCCV.




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