2008-10-1-8

Presentación de caso

Divertículo de Zenker. Presentación de un caso.

Zenker’s diverticulum. Presentation of a case.

Dra. Marisel de la C Valdes Mijares1, Dra. Tamara Alvarez Gómez2, Dr. Liván Quintero Tabío3, Dra. Cristina Cabrera Cabrera4, Dr. Ricardo E. Amurrio Flores5

  1. Especialista de Gerontología y Geriatría.
  2. Especialista de Gerontología y Geriatría. Profesor Instructor.
  3. Especialista de Coloproctología. Profesor Auxiliar.
  4. Especialista de Histología. Profesor Asistente.
  5. Especialista de MGI.

RESUMEN

En este trabajo se presentan las características clínicas  y la conducta seguida en un caso estudiado en el servicio de Geriatría y Gerontología del Hospital Provincial Universitario Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus, que por su escasa frecuencia y mostrarse exclusivamente en el anciano se consideró importante su conocimiento. Paciente geriátrico que ingresa por disfagia, dificultad para el habla y sepsis respiratoria, se estudiaron las afecciones que pudieron causar este cuadro, llegándose a la conclusión de que se trataba de un divertículo de Zenker. Luego de valorar con cirugía  se procedió a la diverticulectomía con miotomía del músculo cricofaríngeo, siendo un éxito la operación y desapareciendo todos los síntomas que presentaba el paciente.

DeCS: DIVERTÍCULO DE ZENKER, ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES.

ABSTRACT

In this work a presentation is made of the clinical characteristics and the procedures followed in a case studied in the service of Geriatrics and Gerontology of the Camilo Cienfuegos Provincial University Hospital of Sancti Spíritus, that was considered important to know  due to its rare frequency and its exclusive occurrence in old people. A geriatric patient was admitted due to dysphagia, difficulty in speaking and breathing sepsis. The affections that could cause these symptoms were studied, and the conclusion was reached that it was a Zenker’s diverticulum. After discussing with the surgery service, a diverticulectomy with myotomy of the cricopharyngeal muscle was performed.The operation was  successful  and all the symptoms that the patient presented disappeared.

MeSH: ZENKER DIVERTICULUM, CASE-CONTROL STUDIES.

INTRODUCCIÓN

Los divertículos esofágicos son evaginaciones de la luz  del esófago recubierta completamente por el epitelio y en cuya pared intervienen una o varias capas de la pared del esófago. Pueden clasificarse, según su  modo de desarrollo en verdaderos o falsos ; por pulsión o tracción y según su localización en faringoesofágicos (Divertículo de Zenker) , divertículos del tercio medio ( Divertículos  parabronquiales)  y  del tercio inferior (Divertículos epifrénicos) 1,2,3.El caso que nos ocupa pertenece a los divertículos faríngeo-esofágicos o de Zenker, que se origina entre las fibras oblicuas del músculo  constrictor faríngeo  y las fibras  transversas del músculo  cricofaríngeo. Descrito por vez primera  en 1769 por Ludlow, adquirió en  1978 el nombre de Zenker quien , en unión a  Ziemssen , recopiló  22 casos de la literatura añadiéndole  5 casos  diagnosticados por ellos .Este tipo de divertículo se presenta en la edad avanzada de la vida , generalmente en varones mayores de 60 años, estimándose que el 2 % de las consultas por disfagia obedecen a su causa 2,4 .Constituye  un divertículo por pulsión debido a una hiperpresión  intraluminal mantenida en el tiempo, que determina la protusión  de la mucosa a través de las capas  musculares. El defecto básico  consiste en una contracción  prematura  del  esófago superior , con la consiguiente incoordinación  faringoesfinteriana por lo que aumenta  la presión de la cámara faríngea al final de cada deglución , ya que los músculos constrictores faríngeos vienen  empujando el material deglutido desde arriba  y encontraron cerrada la puerta de entrada  al esófago. Esto, mantenido en el tiempo, acaba por forzar la protrusión de la mucosa  por la zona más débil de la  hipofaringe , constituida por el triángulo de Leimer-Heckerman , una región no cubierta de músculo a nivel del cartílago  cricofaríngeo , situada en la pared posterior  entre las fibras oblicuas  del músculo constrictor  faríngeo y las transversas del cricofaríngeo 3,4,5. Esta afección condiciona datos clínicos por sí misma ,con independencia del trastorno motor que la origina ,los que suelen existir desde el comienzo y son muy característicos. Lo más constante, importante y precoz es la  disfagia orofaríngea , localizada a nivel cervical de comienzo insidioso, más marcada para los sólidos que para los líquidos  con sensación de líquido en la nasofaringe, acompañado de tos crónica y en ocasiones asfixia con la deglución  por el paso de material deglutido a las vías aéreas . Cuando el saco diverticular crece mucho, suele aparecer halitosis con regurgitación ruidosa de alimentos  a la boca varias horas después de ingeridos estos, fundamentalmente en la posición horizontal 2,4,5,6.

Puede  palparse en el cuello una tumoración blanda que aumenta con la maniobra de valsalva, situada por lo general en el lado izquierdo. En fases avanzadas puede producirse pérdida de peso por imposibilidad de comer debido a la obstrucción total del esófago, lo que puede llevar al paciente a la desnutrición. Muy frecuentes  son las sepsis  respiratorias como complicación, por la aspiración bronquial  del material del divertículo 2, 6,7.

La radiografía lateral del cuello puede mostrar una imagen con nivel hidroaéreo retrotraqueal  aunque es el tránsito esofágico con bario el que da el diagnóstico  al rellenar el divertículo, el cual suele localizarse, si es pequeño en la línea media posterior, pero si su porción es grande generalmente se sitúa a la izquierda de esta línea, entre las vértebras y el esófago Sus contornos son lisos pero por alimentos retenidos  puede mostrar defectos de repleción. La endoscopía es innecesaria para el diagnóstico y constituye un riesgo por el peligro de perforación diverticular, aunque la manometría esofágica informa el trastorno motor subyacente no siendo imprescindible para el diagnóstico y tratamiento de estos casos 3,6,8,9.

Se debe intervenir quirúrgicamente en cuanto se haga el diagnóstico, ya que el crecimiento progresivo del divertículo es inexorable y conduce a  afagia total con deterioro del paciente , consiste en una miotomía del  músculo cricofaríngeo (si es pequeño ) , ya que al suprimir el efecto barrera a este nivel  se deja al enfermo asintomático  5,10,11.

Si resulta un divertículo superior a 5 cm  de diámetro, unido a la miotomía , se realiza  diverticulectomía al mismo tiempo , porque éste adquiere potencial  evolutivo propio independientemente del trastorno motor que lo originó.

El riesgo quirúrgico es mínimo, aún en pacientes debilitados o muy ancianos  y las recidivas son infrecuentes, recuperándose la deglución  normal de forma total 1, 2,5.10.11.

PRESENTACIÓN DE CASO

Paciente  RPG de 76 años  de edad, masculino , raza blanca, con  antecedentes de  padecer de hipertensión arterial con tratamiento regular , que es recibida en el servicio de geriatría del Hospital Provincial Universitario Camilo Cienfuegos  por presentar desde hace aproximadamente 1 año dificultad  para deglutir  alimentos sólidos que a medida que ha pasado el tiempo ha provocado regurgitaciones de alimentos hacia la boca  ,acompañado en ocasiones de sensación de ahogo y quinta de tos , haciéndose más intensa la disfagia en los últimos 3 meses ,interfiriendo en su alimentación  y apareciendo también dificultad para hablar debido a la persistente tos y disfonía. En los 10 días que precedieron el ingreso, el   paciente comenzó a notar fetidez en el aliento y se le diagnosticó una neumopatía inflamatoria.

Como datos positivos al examen físico encontramos:

Aparato Respiratorio: Murmullo vesicular disminuido globalmente con crepitantes finos localizados en las bases pulmonares.

Cuello: Ligero aumento de volumen en la región anterosuperior  izquierda, no definiendo límites de tumoración alguna a la palpación.

Al valorarlo multidimencionalmente, fue clasificado en un estado de salud geriátrica GRADO II.

Los exámenes complementarios realizados al ingreso, mostraron los siguientes resultados:

RX de Tórax: lesiones radiopacas de aspecto inflamatorio en bases pulmonares

Eritrosedimentación : Ligeramente acelerada (55mm/h)

Leucograma: leucocitos  13 x109/l con predominio de polimorfonucleares.

El resto de los exámenes fueron normales ( hemoglobina ,glicemia ,urea ,creatinina, ácido úrico, orina , coagulograma, heces fecales y EKG).

Cubrimos al paciente con antibióticoterapia y tomamos medidas generales, una vez rebasado el proceso pulmonar inflamatorio procedimos a estudiar la disfagia, indicándole una radiografía contrastada de esófago, en la que se detectó una gruesa imagen por adición a nivel del esófago cervical . Mediante la fluoroscopía se confirmó dicha imagen denotando un aspecto sacular a nivel del músculo cricofaringeo en la línea media posterior, con ligera proyección hacia la izquierda, concluyéndose como un divertículo de Zenker grado IV.

Hecho el diagnóstico  se discutió el caso con el servicio de cirugía, decidiéndose realizar la intervención quirúrgica.

 Se accedió al divertículo por vía cervical izquierda ,mediante incisión oblicua, siguiendo el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, extendiéndose desde el hueso hioides hasta 3 cm por encima de la clavícula .separado hacia fuera el músculo esternocleidomastoideo y el paquete vascular yugulocarotideo y  hacia adentro el tiroides y las vías aéreas ,se disecó el espacio retrofaríngeo, una vez localizado el divertículo se realizó la miotomía del músculo cricofaríngeo  incidiéndose  longitudinalmente sus fibras horizontales ,desde el mismo cuello del divertículo en sentido descendente en una longitud de 3 cm. Aislado el cuello  del divertículo se procedió a seccionarlo ,con posterior sutura de la brecha faringoesofágica, cuidando no lesionar el nervio laríngeo recurrente. La diverticulectomía se realizó con grapadora lineal, a fin de evitar posibles escapes de contenido diverticular o faríngeo.

 En los 7 días posteriores a la  operación se retiró el drenaje y la sonda de levine esofágico, dejados en el transoperatorio, comenzándose a alimentar por vía oral de forma escalonada.

En el laboratorio de anatomía patológica se observó microscópicamente una masa de tejido de 3,6x 2,7 x 0,4 cm de color grisáceo que alternaba con color pardo oscuro, con un área  correspondiente al pedículo que midió 1,0 x 4,1 cm. En la apertura dilatada,  la mucosa era  de características normales, midiendo la pared 0,4 cm .Histológicamente  se observó tejido esofágico y lámina propia  con congestión vascular, siendo esto propio de divertículo esofágico.

A los  23 días de operado, se indicó una radiografía contrastada de esófago donde se notó la desaparición del saco herniario, sin adherencias,  fístulas, ni estenosis.

El paciente refería  una completa recuperación de la deglución, sin dolor, halitosis ni dificultad al hablar,   sintiéndose completamente satisfecho de su estado de salud con  una  excelente evolución clínica, demostrándose el éxito de la conducta seguida ante este caso. 

CONCLUSIONES

1- El Divertículo de Zenker es de escasa frecuencia, predomina en el sexo masculino y tiene predilección por el lado izquierdo del esófago.

2- La enfermedad cursa, habitualmente, con disfagia, regurgitaciones alimentarias, tos molesta y sepsis respiratorias asociadas.

3- El tratamiento quirúrgico (miotomía con diverticulectomía) oportuno erradica la sintomatología y mejora la calida de vida.

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ANEXOS




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