Revisión Bibliográfica

Universidad de Ciencias Médicas Dr. Faustino Pérez Hernández Sancti Spíritus. Cuba.

Mini implantes, una opción para el anclaje en Ortodoncia.

Mini Implants, an option for orthodontic anchorage.

Dr. Lizandro Michel Pérez García¹, Dr. Yanira Garmas Castillo²

RESUMEN

Introducción: El anclaje en ortodoncia se hace óptimo cuanto menos se movilice la unidad de anclaje y los mini implantes surgen como respuesta a esta necesidad. Objetivo: Identificar criterios sobre el uso de los mini implantes como anclaje en Ortodoncia. Conclusiones: Los mini implantes constituyen una técnica novedosa aplicada en ortodoncia, aunque en Cuba se han utilizado poco. Son considerados una opción para obtener anclaje máximo, aunque no de primera elección para todos los pacientes, pues existen indicaciones, ventajas y desventajas para su aplicación.

DeCS:  IMPLANTES DENTALES, MÉTODOS DE ANCLAJE EN ORTONCIA
Palabras clave:  Implantes dentales, mini implantes, anclaje esquelético, anclaje ortodóncico

SUMMARY

Introduction: The anchorage in orthodontics is the less optimal docking unit mobilizes and mini implants arise in response to this need. Objective: To identify criteria for the use of mini implants as orthodontic anchorage. Conclusions: miniimplants constitute novel technique applied orthodontics although Cuba have used little. They are considered an option for maximum anchorage, but not first choice for all patients, since there are indications, advantages and disadvantages for their application.

INTRODUCCIÓN

La Tercera Ley de Newton plantea que al aplicar una fuerza para conseguir un movimiento, se genera una fuerza de reacción que generalmente no es deseable y además es difícil de contrarrestar (principio de acción y reacción)¹. Para conseguirlo, la masa que no se quiere mover debe ser mayor que la que se quiere mover y así sirve de zona de anclaje².

Según Arismendi³el anclaje ortodóncico aparece definido en la literatura en 1923 por Louis Ottofy como “la base contra la cual la fuerza ortodóncica o la reacción de la fuerza ortodóncica es aplicada” y posteriormente Daskalogiannakis lo definió como “la resistencia al movimiento dental indeseado”. También se ha definido como la cantidad de movimiento permitido de la unidad de reacción o como el grado y naturaleza de resistencia al desplazamiento ofrecido por una estructura anatómica cuando se usa con el propósito de realizar movimiento dental⁴.

Esta variedad de definiciones se debe al papel fundamental que el control del anclaje tiene en la ortodoncia, sin embargo, es el componente más difícil de lograr en el tratamiento ortodóncico^2,5.

En los inicios de la ortodoncia se utilizaron los dientes para conseguir el control del anclaje, pero se demostraron restricciones^2,3,6,7. En un intento por superar estas limitaciones, diversos autores como Fauchard (1728), Gunnell (1822), Schange (1841) y Angle (1891) buscaron formas alternativas de anclaje, entre las cuales se tienen bomperetas, pantallas vestibulares, tracciones extraorales, barras transpalatinas y arcos linguales².

Otros tipos de sistemas de anclaje tradicional utilizan elementos extraorales como: arcos extraorales o aparatos intraorales como el botón de Nance, pero necesitan de la cooperación del paciente o pueden no ser considerados siempre, anclajes estables⁴.

Aunque se había conseguido mejorar el control del anclaje, todavía la obtención de este con control completo de la zona de reacción, no se había logrado^2,5.

Para no depender más de la colaboración del paciente, diferentes aparatos y técnicas han sido introducidos como una alternativa en el anclaje esquelético: implantes dentales convencionales, implantes especiales intraorales, onplants, alambres en el cigoma, dientes anquilosados intencionalmente y mini implantes⁸.

La utilización de implantes en odontología comienza en la década de los setenta, primeramente como pilares de prótesis. Brânemark a mediados de los ochenta ya publicó estudios de más de 10 años de experiencia con implantes, revolucionando la prótesis y la odontología¹. Pronto se observaron las posibilidades que presentaban como medio de anclaje ortodóncico^1,9.

Este tipo de implantes usados temporalmente como anclaje en el tratamiento de ortodoncia tenían como objetivo final ser pilares de prótesis, lo que condicionaba su localización en el hueso alveolar y perpendicular al plano oclusal y, por lo tanto, limitaba las posibilidades de usarlo como anclaje^9. El primer intento de implantar un aparato estable para el anclaje ortodóncico fue hecho por Gainsforth y Higley (1945) insertando un tornillo de vitalium en la rama de un perro para distalar un canino maxilar⁸. Los primeros ortodoncistas en proponer un sistema de tornillos como anclaje fueron Creekmore y Eklund (1983) y consistió en el uso de tornillos metálicos de pequeña dimensión que pudieran soportar una fuerza constante durante un largo período de tiempo y de una magnitud que permitiera la reposición de los dientes sin patología. Se basaban en los tornillos quirúrgicos de fijación intermaxilar y se conocieron como microtornillos o mini implantes¹.

El uso de mini-implantes como sistema de anclaje absoluto permite anular los movimientos secundarios⁷. Los mini implantes han revolucionado los tratamientos de ortodoncia, ya que con ellos se puede realizar el anclaje sin tocar los dientes posteriores para poder mover los dientes anteriores y son removidos una vez que termina su función¹⁰.

El protagonismo que han alcanzado los mini implantes en el mundo, como anclaje óseo en la ortodoncia es el motivo para identificar criterios sobre su uso.

DESARROLLO

Denominación:

Los mini implantes son tornillos que se colocan de forma temporal en estructuras óseas, para ser utilizados fundamentalmente como anclaje en los tratamientos de Ortodoncia. También son conocidos como micro tornillos, micro implantes, mecanismos de anclaje temporal, micro implantes, sistema de anclaje esquelético (SAS) y aparato temporal de anclaje (TAD). No obstante, tal vez por su simplificación, el término más usado internacionalmente es el de mini implante (mini implants). Presentan variaciones de acuerdo con el fabricante. Los sistemas más utilizados son: The Aarhus Anchorage System®, IMTEC Mini Ortho Implants® (IMTEC Corp. Ardmore, OK), The Spider Screw Anchorage System® (HDC Company, Sarcedo, Italy), The Skeletal Anchorage System, The Straumann Orthosystem® (Institut Straumann AG, Walderburg, Switzerland), Leone® (Florence, IT)¹¹.En Cuba se utilizan generalmente los mini implantes Ortho Screw (Leader, Italia)

Clasificación de los mini implantes:

Los implantes dentales pueden ser clasificados en cuatro categorías, basados en sus aplicaciones clínicas y su diseño: implantes óseointegrados, implantes óseointegrados modificados para utilizar en sutura palatina, miniplacas de titanio y mini implantes¹¹.

Los mini implantes a su vez pueden clasificarse según una serie de características^9,12

• En cuanto al material de fabricación:
• Titanio de aleación tipo V (biocompatible). Se usan con más frecuencia. Los mini implantes comercializados por Leader de Italia, que se utilizan en Cuba, son de este material.
• Acero.
• Láctico-glicólico (lentamente biodegradable).
  • Según sus características de inserción:
• No terrajantes: necesita el paso de la fresa antes de su inserción para crear el canal conductor.
• Autoperforantes: los propios tornillos son capaces de atravesar encía y cortical ósea.
• Autorroscantes: necesitan un inicio de apertura con una fresa en la cortical. Son la disposición de las espiras, la separación entre las mismas y la forma de la punta las características que hacen que un tornillo sea autoperforante o no.
  • En cuanto a las dimensiones, pueden variar:
• Diámetro: varía entre 1,3 y 2 mm.
• Longitud: entre 6 y 12 mm.

Partes que componen al mini implante:

Se reconoce una porción endoósea: es la parte activa que permite enroscar el tornillo en el hueso, el cuello intramucoso: tiene mayor o menor longitud y angulación para proteger la mucosa y la cabeza ortodóncica: es la parte que se observa cuando está colocado en la boca y tiene diferentes diseños.

Consideraciones para la inserción del mini implante:

Su inserción es temporal (empleo máximo de 12 meses). Para su inserción se deben tener consideraciones anatómicas. Para la adecuada selección del sitio de implantación es fundamental un conocimiento preciso de la anatomía quirúrgica y del tipo óseo. En este proceder también se puede utilizar la tomografía computarizada¹³.

Según su calidad, el tipo óseo se divide en: tipo 1 (hueso compacto denso), tipo 2 (hueso compacto poroso), tipo 3 (hueso trabecular denso) y tipo 4 (hueso trabecular poroso). Los huesos tipos 1 y 2, son los de mejor calidad y por ello los más recomendados para realizar la colocación de los mini implantes¹¹.

Según Moon¹⁴ los mini implantes pueden ser insertados en la mayoría de las áreas eficazmente con la densidad de hueso equivalente a la área palatal si son puestos de 3 mm posterior al agujero incisivo.No obstante en estudios realizados se encontró mayor estabilidad cuando se utilizan en el maxilar que en la mandíbula¹⁵.

En el maxilar superior la zona más sencilla, segura y de mayor utilidad terapéutica es la cara vestibular y palatina del proceso alveolar. En el lado palatino, el espacio interradicular entre el primer molar y el segundo premolar, de dos a ocho milímetros de la cresta alveolar y entre el primero y el segundo molar, de dos a cinco milímetros. En vestibular y palatino entre el primer y segundo premolar, de cinco a once milímetros de la cresta alveolar y entre el primer premolar y el canino, de cinco a once milímetros de la cresta alveolar. En vestibular entre el primer molar y el segundo premolar, de cinco a ocho milímetros de la cresta alveolar¹¹. Otras zonas de inserción en el maxilar superior, aunque menos frecuentes son: la espina nasal anterior, la fosa canina y la zona anterior y media del paladar, justo detrás del conducto nasopalatino^14,16,17.

Es mejor insertar el tornillo con cierta inclinación para aumentar la superficie cortical de anclaje. Así mismo, es importante tener en cuenta que la zona palatina tiene menos raíces y más espacio entre las mismas. La proximidad a la superficie radicular parece no afectar la oseointegración del mini implante¹⁸.

La mandíbula, a diferencia del maxilar, presenta calidad ósea óptima en casi todas las regiones (hueso tipos 1 y 2) con gruesas corticales (hueso tipo 1) en la zona retromolar pero con hueso esponjoso de mala calidad en su interior (tipo 4). La zona más segura para la inserción de los mini implantes es la cara vestibular del proceso alveolar. Así mismo, la cara oclusal del reborde alveolar de áreas edéntulas o de diastemas es una zona fácil y segura. De igual manera, el área mentoniana presenta un hueso excelente (tipos 1 y 2) y sin importantes elementos vasculares y nerviosos que favorecen la colocación de los mini implantes^11,14. En el área mandibular posterior, los sitios seguros disponibles en el espacio interradicular son en su orden: espacio interradicular entre segundo y primer molar, entre segundo y primer premolar, entre primer molar y segundo premolar, a once milímetros de la cresta alveolar y el espacio interradicular entre primer premolar y canino a once milímetros de la cresta alveolar^11,19.

La inserción del mini implante se hace segura cuando está cerca de la línea mucogingival y con menos a 45 grados de angulación apical del eje largo del diente¹³. Durán¹⁷ plantea que debe ser entre 30 y 40 grados, con un diámetro del mini implante de 1,4 a 1,8 mm y una longitud de aproximadamente 6 mm. Un ángulo de inserción más grande incrementaría el contacto de hueso de cortical; sin embargo, es difícil para aplicar varios materiales de tracción y podría incrementar el peligro de perforar el seno de maxilar²⁰.

En resumen, se prefiere utilizar a nivel del proceso alveolar en la zona vestibular (Superior: Incisivos centrales superiores, entre canino y primer pre molar superior, entre segundo premolar y primer molar. Inferior: entre primer y segundo molar, entre canino y primer premolar inferior) y la zona palatina (Entre el primer molar y segundo premolar, entre primer y segundo premolar). Otros sitios recomendados son: el pilar maxilomalar o proceso cigomático, la tuberosidad maxilar, la zona media del paladar, el cuerpo mandibular, la sínfisis mandibular, el área retromolar y en zonas edéntulas^20,21.

La elección del diámetro del mini implante y la superficie en contacto con la cortical pueden determinar la estabilidad del mismos²². Para la inserción se recomiendan los siguientes pasos:

• Determinación de la zona de implante (Previo estudio radiográfico, para evaluar la densidad ósea, el espesor transversal de la cresta alveolar, así como la ausencia de procesos patológicos, raíces o dientes incluidos, quistes, tumores, neoformaciones)²³.
• Asepsia y antisepsia.
• Anestesia local por el método convencional, aunque Lima²⁴ recomienda la administración del anestésico cerca del área de inserción.
• Fresado del hueso cortical con fresa quirúrgica en contra ángulo estándar de baja revolución y abundante irrigación con solución fisiológica para asegurar que no se sobrecaliente el hueso durante la preparación del sitio para el mini implante. (No usar toda la longitud de la fresa, solo como guía para la colocación posterior del mini implante). La máxima carga de los mini implantes es proporcional a la superficie del área de contacto con el hueso, por lo que la angulación durante la inserción debe proporcionar mayor área de contacto del mini implante con la cortical ósea¹¹.
• Inserción manual (Enroscar con destornillador y registrar en la historia clínica el sentido de las vueltas, para desenroscar a la inversa durante la remoción del mini implante)

Remoción de los mini implantes:

La remoción del mini implante es un procedimiento simple. Se desatornillan dando vueltas en el sentido contrario a su inserción. Se reporta que los pacientes toleran bien la remoción sin la aplicación de anestésicos²⁵.

Indicaciones de los mini implantes:

Los artículos consultados refieren multitud de acciones y posibilidades terapéuticas con el uso de mini implantes, pero existe consenso en las siguientes indicaciones generales y específicas.

Indicaciones generales^11,26:

• Pacientes con requerimiento de anclaje máximo, en los que no es posible emplear un anclaje convencional, en casos en los que las fuerzas generadas (principio de acción y reacción) pueden producir efectos adversos, en pacientes que precisan movimientos asimétricos de los dientes en diferentes planos del espacio y como alternativa a la cirugía ortognática en algunos casos.

Indicaciones específicas ^{4,8,11,18,22,27-35}.

• Impactación posterior, intrusión o extrusión de uno o varios dientes, retrusión de incisivos y caninos, cierre de espacios edéntulos, distalización, enderezamiento y mesialización molar.

Aunque otros autores hacen mención a su indicación en la fijación maxilomandibular intraoperativa y la tracción elástica posoperativa³⁶, las principales indicaciones son:individuos con necesidad de anclaje máximo, personas no colaboradores y pacientes con necesidad de movimientos dentarios considerados difíciles o complejos para realizarse con los métodos de anclaje tradicionales¹¹.

Complicaciones:

Si se realiza un adecuado estudio del caso, se tiene un dominio en la técnica y se lleva a cabo de manera precisa, es muy difícil que se presenten complicaciones. No obstante se reportan como complicaciones: fractura del tornillo, daño a estructuras anatómicas (raíces), mucositis y periimplantitis.

Fractura del mini implante. Es un riesgo que se corre en la cirugía de instalación o en la remoción del mismo. Raras veces se presenta durante el movimiento dentario³⁷.

Lesión a las raíces. Como el tamaño de las raíces es pequeño, pueden colocarse entre ellas. Esta complicación puede evitarse si se efectúa un estudio correcto del caso mediante la observación en radiografías de cuánto hueso y cuánto espacio existe, así como la proximidad a las estructuras que pueden ser lesionadas, en este caso las raíces de los dientes²¹.

Se clasifican en tres grupos¹¹:

a. Durante la inserción: en este período se puede presentar una falta de estabilidad debido a un inadecuado grosor de las corticales óseas. Inserción de los mini implantes en el ligamento periodontal o en las raíces dentales. Ante esta situación deben ser removidos e insertados en una nueva localización. Generalmente, el daño a las raíces no afecta el pronóstico del diente a largo plazo.

b. Durante el período de carga: en esta etapa se puede presentar pérdida de la estabilidad del mini implante por inflamación o remodelado óseo local. Por esta razón es fundamental que el paciente realice una excelente higiene oral, así mantendrá libre de inflamación los tejidos blandos alrededor de los mini implantes, esencial para su preservación y función exitosa.

Así mismo se puede presentar hipertrofia en la mucosa adyacente. La irritación de la mucosa se minimiza si los mini implantes son insertados en la encía adherida. Si por razones anatómicas deben ser insertados a través de la mucosa alveolar, se puede permitir que el mini implante sea cubierto por mucosa oral, teniendo la precaución de colocar un alambre de ligadura que pase a través de la mucosa, desde el cual se puede instalar la biomecánica ortodóncica necesaria.

c. Durante la remoción: en esta fase se puede presentar incapacidad para el retiro del mini implante. Si esto ocurre el implante puede ser removido con la ayuda de un trepanador. Si ocurriera la fractura del mini implante durante la remoción puede ser necesaria la realización de un pequeño colgajo y osteotomía para retirar la parte final del mini implante.

Remoción de los mini implantes:

La remoción de los mini implantes puede planificarse hasta un mes antes de la culminación del tratamiento. La remoción es un procedimiento simple, los mini implantes se desatornillan para su retirada.

Se realizó un estudio para valorar la influencia de la esterilización de autoclave sobre el torque de fractura de cinco tipos de mini implantes comercialmente disponibles, usados para anclaje de ortodoncia, en el cual se comprobó que el efecto de esterilizar no era tan importante, como la diferencia entre los distintos fabricantes³⁸.

Ventajas^4,17:

Si se compara con los tipos de anclaje tradicional se pueden apreciar como ventajas:

Máximo anclaje, fácil inserción y remoción, requieren la mínima cooperación del paciente, uso continuo (24 horas), requiere de menos tiempo durante el tratamiento en la retracción del segmento anterosuperior, mayor control sobre los movimientos realizados y alta estética, al simplificar la mecánica de tratamiento.

Desventajas ^4,17:

Necesidad de un procedimiento quirúrgico, alto costo y requiere excelente higiene bucal.

CONCLUSIONES

El mini implante es una técnica novedosa aplicada en ortodoncia, aunque en Cuba se ha utilizado poco. Es considerada una opción para obtener anclaje máximo, sin embargo no de primera elección para todos los pacientes, pues existen indicaciones, ventajas y desventajas para su aplicación.

BIBLIOGRAFÍA