Revisión Bibliográfica

Facultad de Ciencias Médicas Dr. Faustino Pérez Hernández Hospital Provincial Universitario Camilo Cienfuegos. Sancti Spíritus

Enteritis Regional (Enfermedad de Crohn)

Regional enteritis (Chron’s disease.)

Dr. José Enrique Valdés Pérez¹, Dr. Augusto E. Fuentes Valdés²

RESUMEN

Enteritis Regional o Enfermedad de Crohn, forma parte de las enfermedades inflamatorias intestinales como Colitis Ulcerativa, el Crohn, enfermedades inflamatorias bacterianas y virales, diverticulosis, colitis por irradiación y enterocolitis por fármacos. Las que más se relacionan entre si son: Colitis ulcerativas y la enfermedad de Crohn. Etiología desconocida. El tubo digestivo no puede diferenciar los antígenos extraños de los propios. Se cree que hay influencia genética e inmunológica, aparece entre los 20-40 años. La primera lesión es una diminuta úlcera aftoide sobre una base linfoide, aparece por brotes, en forma lineal y de carácter segmentaria. La enfermedad de Crohn incluye cualquier segmento de la boca del ano, 20% infesta el Colon, otras veces al gleo distal y colon derecho, 20% se observa a veces en el intestino delgado, 10% estómago duodeno. Posible etiología: Defecto de la regulación de la disminución de fenómenos inmunológicos y deficiencias en la producción de alotipos o anticuerpos citoplasmáticos de leutróficos. Diagnóstico: Tomografía abdominal computarizada, tomografía perineal o ultrasonografía rectal, inyección de leucocitos marcados con indio o con tectenio, aspiración guiada por US.

DeCS: ENFERMEDAD DE CROHN

SUMMARY

Regional enteritis or Crohn’s disease, is a part of intestinal inflammatory diseases such as ulcerative colitis, Crohn’s disease, bacterial and viral inflammatory diseases, diverticulosis, colitis by radiation and enterocolitis by drug intake. The ones that are more closely related among each other are: ulcerative colitis and Crohn´s disease. Unknown etiology. The alimentary canal cannot differentiate the strange antigens from the local ones. It is believed that there are genetic and immunologic influences. It develops between 20 and 40 years. The first lesion is a tiny aftoid ulcer on a lymphoid base. It develops by buds, in a lineal form and with a segmentary character. Crohn’s disease includes any segment of the mouth of the anus, 20% of it infests the colon, other times the distal gleo and right colon, 20% is sometimes observed in the small intestine, 10% in stomach and duodenum. Possible etiology: Defect of the regulation of the decrease of immunologic phenomena and deficiencies in the production of allotypes or cytoplasmatic antibodies of leutrophics. Diagnosis: Abdominal CT scan, perineal CT scan or rectal ultrasonography, injection of leukocytes marked with Indian or with tectenium, aspiration guided by US.

DESARROLLO

Es una afectación crónica del tubo digestivo, de etología desconocida que evoluciona de modo recurrente con brotes y remisiones y puede presentar diversas manifestaciones extradigestiva. El proceso inflamatorio afecta la mucosa, engloba la submucosa y las demás capas de la pared intestinal caracterizándose por la presencia de granulomas no caseificante que puede afectar cualquier tramo de tracto digestivo desde la boca hasta el ano, con distribución segmentaria1.

Es más frecuente en los países occidentales y su incidencia ha aumentado en los últimos 40 años, pero los estudios epidemiológicos más recientes sugieren que se ha estabilizado en la última década. En España la incidencia es de 0.5-0.8 casos por 100 000 hab. Es más frecuente en edades de 20 a 40 años y en individuos de color de piel blanca y máxima en los judíos que viven en norteamérica, no así en los que viven en Israel, lo que sugiere que los factores ambientales desempeñan un importante papel. Con respecto al sexo no se señalan diferencias en cuanto a su frecuencia1-6.

El rango más característico, lo constituye la inflamación transmural de la pared intestinal. Aunque la enfermedad puede afectar cualquier parte del tubo digestivo, en el 40 % de los casos se presenta en el íleon terminal y el colon. Las localizaciones en el esófago, estómago y duodeno son excepcionales. El proceso siempre es segmentario, dejando zonas intermedias del intestino sano.

Las asas intestinales suelen verse edematosas e hiperémicas y son evidentes la infiltración del mesenterio y el engrosamiento de los ganglios linfáticos regionales. Con la evolución de la enfermedad aparecen zonas fibróticas con estenosis de la luz y abundantes adherencias a asas circundantes, así como aftoides y fisuras longitudinales y profundas.

Las lesiones son más llamativas en las submucosas la cual muestra adema, linfagietasia e inflamación crónica con linfocitos y células plasmáticas, como contraste, la destrucción del epitelio de la mucosa es menos importante, no hay disminución de los elementos caliciformes, no suele haber distorsión del patrón mucoso, pero si puede hallarse abscesos en la cripta. Es especialmente típico el hallazgo de granulomas no necrosantes (agregados de células epiteliales que pueden contener celular gigantes multinucleadas), localizadas a cualquier nivel de la pared intestinal o incluso mesenterio y ganglios linfáticos adyacentes1,7.

No se conoce la etiología de la enfermedad inflamatoria del intestino, a pesar de que ha sido objeto de una intensa investigación7.
Se invocan varios mecanismos:

Genético.

Se plantea, por una mayoría ocurrencia en judíos, se ven afectados varios miembros de la familia y existe una mayor frecuencia en individuos homocigóticos. Sin embargo no hay asociación significativa con marcadores genéticos con los grupos sanguíneos (ABO) y los antígenos del completo mayor de histocompatibilidad8.

Se han involucrado agentes víricos y microorganismos del tipo Pseudomonas, Clostridium y Yersinia. La posibilidad de que la enfermedad sea causada por una microbacteria está dada por gran similitud con la enteritis granulomatosa de los rumiantes (enfermedad de Johne), cuyo agente etiológico es el microbacterium paratuberculosis, sin embrago técnicas muy sensibles de Biología Molecular, no han detectados genomas microbacterianos en los tejidos afectados9.

La investigación de los mecanismos inmunológicos implicados ha abierto perspectivas de gran interés. Las presencia de este mecanismo se plantea por diferentes aspectos tales como.

• Naturaleza crónica y recurrente de la enfermedad.
• Control y remisión clínica de la mayor parte de los brotes con tratamiento inmunosupresor.
• Presencia de inmunocomplejos responsables de las manifestaciones extraintestinales.
• Asociación a Aganmaglobulinemia y déficit de IgA.

La presencia de anticuerpos contra células del colon, contra antígenos de Echerichia Coli, anticuerpos contra antígenos de lipopolisacáridos así como anticuerpos circulantes con reactividad frente a citoplasmas de neutrófitos.

Existen teorías que plantean, que en la patología hay una pérdida de la tolerancia a antígenos habituales del intestino, es decir un fallo de la actividad supresora de los linfocitos intraepiteliales o un aumento de la actividad estimuladora sobre los plasmocitos productores de IGG. El origen de este, pudiera se la entrada masiva y persistente de múltiples antígenos desde el medio intestinal que obligaría a adoptar una respuesta inmune apropiada y prolongada con la consiguiente lesión de los tejidos 1, 10, 11,12.

Varios autores plantean que el stress modifica la evolución de la enfermedad, precipitando los brotes y recidivas13.

Puede presentarse de forma muy variada con múltiples síntomas intestinales y extraintestinales que pueden agruparse en diferentes formas clínicas representativas.

• Aguda apendicular: simula en el 20% de los casos un cuadro de apendicitis aguda, afectando preferentemente a niños y jóvenes.
• Aguda oclusiva: se debe a la estenosis intestinal por inflamación transmural.
• Diarreica o clásica: se caracteriza por la presencia insidiosa de deposiciones diarreicas en numero de tres a cuatro al día, pastosa en las formas ileales y acuosas con sangre en la afectación del colon.
• Tumoral: se determina por el hallazgo semiológico de una masa alargada, poco desplazable y dolorosa en fosa iliaca derecha.

Entre el 25 y 35% de los pacientes presenta al menos una manifestación extraintestinal, que puede ser diagnosticada, antes, simultáneamente o posteriormente a cualquiera de las formas clínicas de la enfermedad

• Osteoarticulares.

Artropatías periféricas: dadas por artralgias en un 40% y artritis franca en un 10% con toma de una o varias articulaciones, de comienzo en miembros inferiores y con factor reumatoideo negativo.

• Cutáneas:

Eritema nudoso y hypoderma gangrenoso son las lesiones cutáneas más asociadas. También pueden presentarse ulceras orales, prostomatitis vegetante con ulceras, pústulas y vegetaciones de la mucosa oral.

• Hepáticas:

Alteración de la función hepática con elevación de las enximas, hepatitis crónica activa, cirrosis hepática, esteatosis hepática.

• Oculares:

Conjuntivitis, uveítis anterior y episcleritis se presentan en un 3.5% de los casos.

• Nefrourológicas:

La nefroliatiasis es de 2 a 10 veces más frecuente que en la población general, fibrosis e inflamación periuretéricas también pueden encontrarse.

• Otras menos frecuentes:

Anemia hemolítica, pleuropericardirtis, neuropatías, miopatías e hipertiroidismo1,2,7,14,15.

• Enfermedad perianal: se presenta en un 36% de los pacientes, siendo la fisura anal la más frecuente.
• Megacolon tóxico: aparece entre el 5 y 15% de los casos predominando en los dos primeros años de evolución.
• Perforación aguda: se presenta en el 1% de los casos y es una complicación muy grave.
• Estenosis intestinal: observándose en forma de sudooclusión u oclusión completa.
• Hemorragia: se presenta solamente en el 1% de los casos.
• Fístulas y abscesos aparece en el 35% de los casos con toma ileal.
• Complicaciones vasculares: se presentan en el 5% de los casos, siendo las más frecuentes la embolia pulmonar y la trombosis de las venas de miembros inferiores.
• Amiloidosis secundarias: se presenta tardíamente en el 1& de los casos y se sospecha diagnostico por la presencia de proteinuria y síndrome nefrótico.

Se fundamenta en la clínica, la radiología, endoscopia, histología y parámetros analíticos.

• Analíticos

VSC
Ltos
Plaquetas
Hb,Hto
Hierro
Albumina

Fribrinógeno

Proteina C reactiva

Otros parámetros utilizados en el seguimiento de la enfermedad son:

• Orosomucoide(alfa 1 glicoproteina)
• Alfa 1 antitripsina en heces fecales
• Haptoglobulinas

En esta patología no existe un marcador serológico ideal que refleje la extensión y el grado de inflamación de la pared intestinal y a veces la correlación de los parámetros clínicos y analíticos no es buena. No obstante existen índices clínicos de la actividad de la enfermedad que combinan datos clínicos y analíticos y que pueden resultar de gran importancia. Ellos son Truelove Witth modificado que incluye la cuantificación de Hb, Vsg, Leucocitos, Albumina y Potasio, y el CDAI incluyendo el valor del hematocrito1,16,17.

Se utilizan técnicas contrastadas; transito intestinal, colon por enema y enteroclisis. Los hallazgos dependen de la localización. En esófago pueden presentarse ulceras y estenosis semejante a la esofagitis por reflujo. En el estomago las técnica de doble contrate revelan ulceras aftoides y engrosamiento irregular de los pliegues. En el intestino delgado el transito intestinal permite reconocer con frecuencia la presencia de segmentos espásticos, separación entre las asas y una mucosa modular, engrosada y ulcerada. En el colon las lesiones suelen afectar al segmento derecho, traduciéndose como edema de la mucosa seguido de la aparición de ulceras aftoides con mucosa interlesional segmentarias.

Puede poner de manifiesto engrosamiento de la pared, mazacote de asas inflamadas, abscesos abdominales o la presencia de liquido en el espacio de Douglas.

Permite el diagnóstico de la afectación de la pared y el mesenterio con más precisión que la radiología convencional1,16.

Nos permite descubrir cambios morfológicos y obtener muestras para histologías, lo que determina una eficacia del 90% para esta exploración. Se observan úlceras aftoides profundas y otras longitudinales, seudopólipos y aspecto empedrado de la mucosa1,2,7,16.

Se utiliza la gammagrafía con leucocitos marcados con “In o Tc99mm” con esta técnica se localiza la extensión de la enfermedad hasta en el 85% de los casos, además permite evaluar la respuesta al tratamiento1,7,16.

• Enterocolitis infeccioso
• Tuberculosis
• Apendicitis aguda
• Síndrome del colon irritable
• Colitis isquémica
• Colitis actínicas
• Divertículos del colon
• Colitis ulcerativa 2,7

El hecho de que ningún fármaco haya demostrado su efectividad en el a prevención de los brotes determina que el pronóstico sea incierto. De todos modos la calidad de vida social y laboral suele ser buena en el 85% de los pacientes en los primeros 10 años de evolución13,18,19.

Objetivos:

Procurar que el paciente este lo mejor posible. La mejor calidad de vida sugiere los síntomas o hacerlos tolerables, procurar una independencia o relativa independencia del paciente respecto al medico y a su enfermedad, así como lograr una adaptación sociolaboral satisfactoria20.

Droga de primera línea:

• Aminosalisilatos (sulfasalacina) cuando se ingiere por vía oral solo se absorbe de un 10 a 20% en el intestino delgado.Mecanismo de acción: inhibe la síntesis de leucotrienos y de la activación de granulositos que son proinflamatorios. Dósis: 3 a 5 g al día o 50 mg/12 horas
• Melasalazina: Dósis: de 3 a 4g al día2,20.
• Corticoesteroides: Están indicado en los brotes agudos graves y brotes leves o moderados que no responden a los salicilatos. Dosis: Brotes graves 40 a 60 mg de prednisona o 1 mg/kg/dia de metilpednisona hasta disminuir los síntomas.(20-25).
• Antibióticos: Aunque no se ha demostrado una etiología microbiana, los antibióticos juegan un papel beneficioso tanto como tratamiento primario como para complicaciones sépticas.
• Metronidazol: Ha sido el más estudiado, es activo frente a la mayoría de las bacterias. Dosis: 20 mg/kg/dia
• Múltiples estudios restropectivos sugieren beneficios con el uso de otros antibióticos como el ampicillin, tetraciclina, clidamicina y eritromicina, además se ha ensayado tratamiento con fármacos antituberculosos basándose en la posible etiología microbacteriana.
• Nuevo fármaco en el manejo de la enfermedad (budesonida e inmunosupresores) Budesonida: es un glocorticoide halogenado con una afinidad por el receptor quince veces mayor que la prednisona. Forma de presentación: cápsulas y enemas. Dosis: 9 mg al día(consigue remisión a las 8 semanas)
• Inmunosopresores: Producen inhibición de la síntesis de purinas ejemplo: metrotexate 20,26,27.

En esta enfermedad la cirugía nunca es curativa puesto que de 30 a 75% de los pacientes la enfermedad reaparece en cualquier otro segmento intestinal, las indicaciones quirúrgicas son la aparición de complicaciones (hemorragia masiva, oclusión por estenosis, fístulas y perforación, absceso y megacolon tóxico). La técnica aconsejada es la resección del segmento afectado, manteniendo la continuidad intestinal mediante anastomosis término terminal1,20,28,29,30.

BIBLIOGRAFÍA