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EDITORIAL

Debilidades en la atención a los niños con neumonía adquirida en la comunidad.

La neumonía es la principal causa individual de mortalidad infantil en todo el mundo. Se calcula que mata cada año a unos 1,2 millones de niños menores de cinco años1.

En Cuba la mortalidad por neumonía ha disminuido en los últimos años, sin embargo al cierre del 2011 se comportó como una de las dos causas de muerte, en todas las edades, que no decreció y se registró entre las primeras cinco causas de muerte en los menores de cinco años2,3.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo Internacional de las Naciones Unidas para la ayuda a la Infancia (UNICEF) iniciaron en el año 2009 el Plan de Acción Mundial para la Prevención y el Control de la Neumonía , que tiene por objetivo el control de la neumonía a través de la combinación intervenciones de protección, prevención y tratamiento de la enfermedad en los niños1.

Los resultados obtenidos en Cuba son consecuencias de un sistema de salud con un sólido enfoque en las acciones de protección y prevención sin embargo, aún existen debilidades en la atención a los niños con neumonía adquirida en la comunidad principalmente en el diagnóstico y el tratamiento.

Las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC), definidas como un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar que afecta a pacientes inmunocompetentes que no hayan sido hospitalizados en los 7-14 días previos al comienzo de los síntomas o que estos comiencen en las primeras 48 horas desde su hospitalización, han sido motivo de preocupación para la comunidad científica pediátrica debido a su elevada incidencia, morbilidad y mortalidad3.

Los investigadores no dejan de buscar una mayor precisión en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con esta enfermedad no obstante, a pesar de los resultados obtenidos y del desarrollo de nuevas técnicas para identificar el agente causal de las NAC, se reconoce que el diagnóstico de esta enfermedad puede ser basado en elementos clínicos4-6 y que su confirmación se realiza mediante la radiografía torácica (RxT)3,7.

Disímiles son las interrogantes referentes a las NAC, sin embargo las investigaciones han demostrado dos aspectos muy importantes:

1ro: no es necesario distinguir desde el punto vista clínico las neumonías virales de las bacterianas7 y
2do: el tratamiento ambulatorio de los pacientes con neumonías es, en principio, empírico5,8,9.

De esto se infiere como primer elemento, que lo trascendente ante un niño con sospecha de neumonía no es la determinación del germen causal sino la capacidad que tengamos los profesionales de la salud de identificar correctamente si el niño tiene neumonía o no; para ello existe una herramienta conocida, pero desafortunadamente poco utilizada con la profundidad que se requiere: el método clínico.

El interrogatorio aporta datos tan importantes como son los antecedentes patológicos del niño, la sintomatología actual, el tiempo transcurrido desde el comienzo de la aparición de los síntomas, el orden cronológico de aparición de los síntomas, los tratamientos previos y la respuesta a los mismos, entre otros.

Una debilidad al realizar la anamnesis es que algunos profesionales se limitan a identificar los síntomas pero sin realizar el ordenamiento de aparición de los mismos, lo que puede provocar, en el juicio clínico, la omisión diagnóstica de otras enfermedades más probables, diferentes de la neumonía.

Aunque no existe una regla u orden inequívoco para sospechar que el niño tenga neumonía, sí existen ejemplos de diagnósticos erróneos de esta enfermedad a partir de una anamnesis insuficiente: primero, si un paciente comienza con fiebre, rinorrea, después con tos y posteriormente con dificultad “ventilatoria” (solo esfuerzo ventilatorio incrementado), sugiere pensar como causa probable en un proceso rinusinusal con obstrucción nasal y descarga posterior, secundario a infección respiratoria alta, más que en una neumonía; segundo, si el paciente es asmático y comienza con disnea espiratoria, obstrucción nasal, sibilantes y fiebre, en ese orden, es más probable pensar en una exacerbación asmática que en una neumonía10.

Aunque la sintomatología en los niños con neumonía puede variar según diversos criterios, entre ellos la edad, el agente etiológico y la comorbilidad, la evidencia ha corroborado que solo dos síntomas han sido definidos como las características clínicas básicas para la sospecha de neumonía: la tos y el aumento del trabajo respiratorio10; los cuales tienen un nivel predictor por la combinación de ambos y no por la presencia aislada de cada uno.

Sobre el examen físico existen dos aspectos que son claves: el primero (obvio, pero en ocasiones mal ejecutado) consiste en realizar adecuadamente las maniobras y procederes propios del examen físico, y el segundo está dado por el razonamiento lógico para integrar la sintomatología referida por padres o niños con los signos positivos encontrados.

¿Por qué el razonamiento lógico?, algunas debilidades como la no correlación de los signos hallados con las variantes diagnósticas que se sospechan de acuerdo con la sintomatología referida, dentro de los ejemplos a mencionar está la inadecuada auscultación del tórax. En muchas ocasiones este proceder es limitado a la colocación del estetoscopio en la pared torácica y escuchar rápidamente lo normal o anormal en cuanto a los ruidos respiratorios, sin embargo en estos casos se obvia que esta “escucha” debe hacerse en los dos tiempos de la respiración, y que solo así se podrán diferenciar los diferentes ruidos adventicios o extraños.

Entre todos los hallazgos que podemos encontrar en niños con neumonía, solamente la taquipnea ha demostrado una mayor especificidad (95 %) y a su vez un mayor factor predictor negativo individual (VPN= 84,7 % en menores de 2 años y 97,4 % en menores de 5 años). Otros signos con especificidad elevada para la neumonía son los crepitantes y la fiebre en el momento del examen al paciente10.

En tres estudios internacionales que incluyeron 1322 niños mayores de 2 meses hasta 16 años se obtuvieron con buena consistencia los siguientes resultados en común11:

•  la ausencia de taquipnea, fiebre y saturación de oxígeno <94 % hace muy improbable que el niño tenga neumonía.

•  la presencia de dos de estos signos está asociada con un alto riesgo de neumonía en un niño.

Por lo que se puede llegar a una conclusión relacionada con el interrogatorio y el examen físico: es infrecuente que un niño tenga neumonía si no tiene tos, fiebre y taquipnea.

Como se ha afirmado, una vez que se sospecha que un niño tiene neumonía, esta puede corroborarse mediante una radiografía de tórax no obstante, está demostrado que en pacientes con buen estado clínico no es necesario la confirmación radiológica de esta enfermedad5-7.

El criterio anterior depende de cada profesional, del lugar y las condiciones donde se realice el examen del paciente, pero se recomienda que siempre que se pueda se trate de confirmar la neumonía mediante el estudio radiológico. Precisamente, sobre este último elemento, existen también debilidades en la práctica médica como la inadecuada interpretación de las RxT y la indicación en exceso de las radiografías evolutivas.

En el primer caso existen factores objetivos como la pobre calidad de las RxT (penetrada o blanda, rotada, espirada, y otras) y factores subjetivos generalmente relacionados con interpretación de imágenes normales (hilios pulmonares, manubrio esternal, seudolóbulos, entre otras) como anormales, o por interpretación de imágenes normales modificadas por mala técnica radiológica (hilios congestivos en RxT espirados, escápulas intratorácicas, y otras) como anormales.

Sobre el segundo caso han sido publicados trabajos que confirman que no se considera necesaria la radiografía de control en el niño con NAC no complicada y que ha presentado una evolución clínica favorable y que, de indicarse, parece razonable un tiempo de espera no inferior a 4 semanas, individualizándose la decisión5,7,12; sin embargo es frecuente la indicación de RxT evolutivas en períodos inferiores a las 4 semanas e incluso es usual realizarlas a los siete días o menos de indicada la RxT inicial, las cuales solo se justifican para descartar una complicación relacionada con la neumonía9.

Otra debilidad que se pudiera agregar es la no correlación del hallazgo radiológico con la semiogénesis y fisiopatología de los signos característicos en las neumonías; esta correlación tiene que formar parte del programa de habilidades a desarrollar por todo médico en su formación, y hacer énfasis en el rescate del análisis lógico y deductivo que se debe aplicar en la atención a los niños con NAC.

La OMS , en el tratamiento de las neumonías, estableció que el uso inapropiado de antibióticos, incluyendo la prescripción a los niños con simples resfriados o tos, no solo desperdicia recursos sino que incrementa la resistencia a los antibióticos10. De hecho, en la infancia las neumonías virales (debut gradual, síntomas respiratorios altos precedentes, signos auscultatorios difusos y ausencia de apariencia tóxica infecciosa en el niño) no deben ser tratadas con antibióticos6; sin embargo, mientras se buscan mejores herramientas para diferenciar entre neumonía viral y bacteriana, la mayoría de los niños con fiebre, tos y signos predictores positivos de neumonía deben ser tratados con antibióticos10.

Tras esta determinación surgen otras interrogantes: cuál antibiótico debe indicarse, qué vía de administración debe usarse, qué dosis y durante qué tiempo; a las cuáles la ciencia les ha dado respuestas basadas en evidencias. Tal vez sea este el aspecto donde existen más debilidades, más por calidad que por cantidad.

La terapia oral con amoxicilina ha sido demostrada como la terapia empírica de primera línea para todos los niños entre 2 meses y 5 años con diagnóstico de neumonía y los macrólidos (azitromicina) como primera línea del tratamiento para todos los niños mayores de 5 años5,6,10; a pesar de que esta evidencia se recoge en la literatura científica desde hace más de 10 años4,6, se emplea con frecuencia la penicilina parenteral (intramuscular) para el tratamiento de los niños con NAC.

Las guías para la atención de los niños con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) han sido bien estudiadas y dialécticamente modificadas, de acuerdo con los aportes obtenidos en las investigaciones con mayor nivel de evidencia.

La actualización de las guías cubanas o protocolos para normalizar la atención a los niños con NAC ya es una realidad, sin embargo los cambios en la práctica médica no deben estar marcados solamente por dogmas, regulaciones o indicaciones rígidas, sino que debe ser el resultado de un tránsito lógico, individualizado y sobre todo, concientizado por cada uno de los profesionales, al final protagonistas en la ejecución de este protocolo.

Es necesario que cada profesional mantenga su propio protagonismo a través de una superación individual que propicie la puesta en práctica de modificaciones que han demostrado mejoría en la atención a los niños con neumonía, en parámetros como: adecuado control de los síntomas, disminución del número de hospitalizaciones, disminución del costo, disminución de las complicaciones y una menor agresión al paciente, entre otros6.

Algunos autores pueden asignarle al término debilidad el equivalente de un error médico, pero como la definición de este último incluye toda equivocación en que no exista mala fe, ni se ponga de manifiesto una infracción o imprudencia, como la negligencia, abandono, indolencia, desprecio, incapacidad, impericia e ignorancia profesional, se prefiere usar el término debilidad para llamar la atención sobre los efectos en la práctica asistencial de la escasa superación individual o actualización científica más allá de la impericia, la equivocación o la ignorancia profesional.
Geovanis Alcides Orellana Meneses
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Triana, el profe

Durante más de dos décadas, el doctor Jesús María Gómez Triana se dedicó a la cirugía en el Hospital Provincial Camilo Cienfuegos, de Sancti Spíritus.

Todavía el bisturí se yergue en la mano, mientras su figura esbelta se pierde entre el verde que lo cubre de pies a cabeza y el olor a quirófano, el único lugar del que no pudo desprenderse nunca. Todavía asoma por los pasillos del hospital con el maletín entre los brazos, la bata blanca a media pierna y la sonrisa prendida del saludo. Todavía llega al volante del Moskovich y granjea afectos a quienes le interrumpen el paso para inquirir por dolencias personales o filiales. Todavía pesa su mano en el hombro en gesto de cordialidad o para halar orejas -con el mismo carisma que bromeaba-Todavía lo llaman Triana, el profe.

No son meros amagos para encubrir el dolor. Desde el pasado 14 de marzo, Jesús María Gómez Triana se escabulló sin prisa en las brumas del recuerdo. Mas, pareciera que la existencia comienza otra vez donde termina o que, simplemente, el fin es un regreso siempre.

De Miller, en Placetas, partió con la herencia de guajiro noble –aunque a la postre encumbrados títulos académicos ensancharan currículos-, carismático y con una vocación congénita por la Medicina. Por esas artimañas del destino, a tierras villaclareñas volvería mucho antes del último día de su vida.

Pero Sancti Spíritus le abrió las puertas en 1984 cuando ya era médico y traía en su expediente los azares de su posgraduado en las Fuerzas Armadas Revolucionarias y de una misión en Guinea Ecuatorial que le interrumpió la residencia en Cirugía, especialidad que concluiría aquí.

Desde entonces no hizo falta la condición de Hijo Ilustre para adoptarlo como espirituano. Acaso porque su estancia en estos lares le prodigaría los mayores regocijos de su vida: el nacimiento de sus hijos; la consagración a una especialidad que no dejó de amar nunca y la creación de una familia numerosa gracias a la consanguinidad de los lazos fraternales.

No serían los únicos gozos. Aseguran sus profesores -quienes devinieron luego colegas, subordinados y amigos- que no alardeó renombre; pero, desde que sostuvo las primeras pinzas, su inteligencia y habilidades quirúrgicas le granjearían un sitio entre los referentes de la Cirugía espirituana.

Y quizás por esa capacidad suya o esa especie de magnetismo innato lo mismo convocaba para un fórum científico que para una actividad social. Lo mismo podía llevar las riendas de la vicedirección de servicios externos del Hospital Provincial -durante años-, que dirigir el servicio de Cirugía o el departamento de Ciencias Quirúrgicas de la Facultad de Ciencias Médicas, que asumir los riesgos de ser el cirujano principal del hospital departamental de San Marcos de Ocotepeque, en Honduras, donde cumpliría misión en los días del golpe de Estado a Manuel Zelaya. Con igual maestría podía dictar una conferencia en un aula a los estudiantes que exponer sus investigaciones en un Congreso Internacional de Cirugía o en un evento en México o en Ecuador.

Bastarían sus títulos académicos y científicos para validar tanto talento: especialista de primer y segundo grados en Cirugía General, investigador adjunto, profesor auxiliar, máster en Ciencias de la Educación Médica, presidente de la Filial Espirituana de la Sociedad Cubana de Cirugía, miembro de la Sociedad Ibero-Latinoamericana de Cirugía, de la Federación Latinoamericana de Cirugía, de la Sociedad Panamericana de Trauma, de la Asociación Médica del Caribe… Mas, nadie como él para declinar honores; acaso porque prefería disimularlo en el hombre campechano y jovial que no dejó de ser nunca, ni cuando su corazón se antojó de convertirse en hallazgo médico y de llevarlo, irónicamente, a la misma mesa de operaciones donde había permanecido de pie durante más de dos décadas.

Demasiadas vidas salvadas por sus manos; demasiado optimista para flaquear; demasiado jodedor como para no burlarse de la muerte; demasiada entereza como para quebrantarse.

No por humano se admite. Ni la más lacerante consternación resigna; porque la incredulidad ante la muerte suele presagiar retornos sin avisos. Y como dicen que en el olvido no tienen cabida los hombres de bien, todavía la hermeticidad del quirófano devuelve su figura esbelta. Solo se distinguen los ojos en medio de tanto verde. A su lado alguien advierte: “Profe, estamos listos”. Entonces, frente a la mesa de operaciones, la voz grave, aliñada ya por más de medio siglo de existencia, reclama como de costumbre: “Bisturí”.

Dayamis Sotolongo Rojas
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CARTA AL EDITOR

A propósito del artículo Criptococosis meníngea en anciana con sida. Presentación de caso

La infección por virus de inmunodeficiencia humana y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH) es hoy uno de los principales problemas en la salud pública del mundo; es por ello que el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno constituyen la principal intervención en el campo de la atención integral a las personas infectadas.

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) es una enfermedad crónica trasmisible, progresiva, causada por un retrovirus humano que pertenece al género de los lentivirus; tiene la característica de infectar y replicarse en una amplia variedad de células humanas del sistema inmunológico dentro de las que se encuentran los linfocitos T-CD4+, el sistema monocito-macrófago y las microglias del Sistema Nervioso Central, lo cual origina una amplia gama de manifestaciones clínicas, relacionadas con defectos de la inmunidad mediada por células.

En el año 2011 fallecieron en el mundo 1,7 millones de personas por causas relacionadas con el sida, un 24 % menos de muertes que en 2005, indicó el informe de Onusida, que precisó que el número de muertes relacionadas con esta enfermedad en África subsahariana ha disminuido un tercio entre los años 2005 y 2011; en el Caribe descendió un 48 % en el mismo período, y en Oceanía un 41 %. No obstante -añadió la entidad- el progreso es irregular, ya que desde el año 2001 el número de personas que se han infectado con el VIH en Oriente Medio y África Septentrional ha aumentado en más del 35 %, asimismo en Europa Oriental y Asia Central se ha registrado un incremento de infecciones por este virus en los últimos años. Los especialistas de Onusida agregaron que después del África Subsahariana, el Caribe es una de las regiones más afectadas por la epidemia del VIH, cuya prevalencia en adultos fue del 1 % en el 2011, una cifra superior a cualquier otra región del mundo, a excepción de África.

En nuestro país l a detección de nuevos casos en el 2012 (tasa de 15,9) se mantuvo estable con respecto a los dos años precedentes sin embargo, continúan siendo un reto las enfermedades oportunistas en los casos de debut sida diagnosticados tardíamente (11,8%).

Uno de los objetivos fundamentales de muchos investigadores en el mundo para lograr el control de la infección ha sido la terapia antirretroviral, la cual interrumpe la replicación viral y permite que el sistema inmunológico se recupere gradualmente.

El sida pasó de ser una enfermedad progresiva y mortal, a una enfermedad crónica controlable con alternativas que elevan la calidad de vida de las personas infectadas y que evitan la aparición de infecciones oportunistas, también responsables de la mortalidad en estos pacientes.

Por ello considero pertinente el artículo: Criptococosis meníngea en anciana con sida. Presentación de caso , publicado en la revista Gaceta Médica Espirituana en el volumen 14(1) 2012, se trata de un caso donde se diagnostica primeramente la enfermedad oportunista y posteriormente la confirmación positiva al VIH. Se trata de un debut clínico de sida en una sociedad donde la percepción de riesgo es mínima o nula, lo que atenta contra la lucha que se lleva a cabo en el mundo por lograr menos trasmisión del VIH. En este caso se perdió además, la posibilidad de aplicar tratamiento profiláctico para infecciones oportunistas, lo cual unido al tratamiento antirretroviral hubiera minimizado los riesgos de la aparición de las enfermedades marcadoras de sida. La preparación constante y creciente de los profesionales de la salud permite sospechar la infección en casos que aún no han sido diagnosticados, (como sucedió en el caso publicado), logrando así una adecuada orientación del pensamiento médico y la conservación de la vida de estos pacientes.

La mortalidad por sida ha ido disminuyendo como consecuencia del progreso de la terapia antirretroviral y el empleo más racional de la quimioprofilaxis de infecciones oportunistas que más inciden en estos pacientes.

En Cuba más del 90 % de todos los pacientes que iniciaron tratamiento antirretroviral en el 2007, se mantenían con vida al cierre del 2012. El acceso a estos tratamientos es amplio y la disponibilidad está garantizada a nivel nacional.

El principal reto al elegir las intervenciones consiste en reducir la morbilidad y la mortalidad además del sufrimiento de las personas afectadas, optimizando la capacidad técnica, profesional y financiera del sistema de salud.

Tamara González Gutiérrez
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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Yoel Alberto Conde Pérez, Daikelin Díaz González, Miriela Conde Pérez, Isela de la C. Navia Reyes, Berto D. Conde Fernández
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Erick Héctor Hernández González, Luis Mario Estévez Lezcano, Reidy Arredonde Reyes, Giselle Fernández García, Juan Carlos Arranz Pozo
Pág(s):7
157 lecturas
Método de selección de tratamiento antihipertensivo

Fundamento: las estrategias para el tratamiento de la hipertensión no han logrado controlar las cifras de presión arterial, ni el pronóstico de las complicaciones, ni la sobrevida. Objetivo: proponer una estrategia individual que permita una caracterización más completa del paciente hipertenso. Desarrollo: el daño orgánico es un proceso silente y determinante en su elevada letalidad siendo útil detectarlo en etapa subclínica. En la estrategia de evaluación se considera la clasificación por categorías, los factores de riesgo cardiovascular, los daños de órgano diana, las condiciones médicas coexistentes y alteraciones hemodinámicas características de grupos de hipertensos al seleccionar e indicar el hipotensor y causas de hipertensión arterial secundarias. Conclusiones: la revisión y el análisis propone las variables que se deben considerar para lograr una caracterización más completa e individual del paciente hipertenso y una selección adecuada del tratamiento, por lo que es de gran valor incorporar otros factores de riesgo como tiempo de evolución, tensión emocional mantenida y microalbuminuria. En casos de daños en órganos diana hay que tener presente la etapa subclínica, daño múltiple, síndrome metabólico y el daño vascular arterial. Considerar además las condiciones médicas coexistentes, características hemodinámicas en grupos de hipertensos en correspondencia a los mecanismos de acción de los medicamentos hipotensores para su selección, incorporar nuevos medios diagnósticos factibles para la detección en etapa subclínica, estratificación del riesgo cardiovascular y causas de hipertensión arterial secundaria privilegiando las potencialmente curables.

José Elías González Ybarzábal, Deysi María Chirino Ramadán
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209 lecturas
Daikelin Díaz González, Yoel Alberto Conde Pérez, Miriela Conde Pérez, Isela de la C. Navia Reyes, Berto D. Conde Fernández
Pág(s):7
144 lecturas
Arley Armando Guelmes Domínguez, Liván Quintero Tavío, Raimundo Fuentes Díaz, Manuel López Pérez
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138 lecturas
Mylene del C. Rodríguez Betancourt, Esther María Rodríguez Pimienta, Dania Yanet Rodríguez Betancourt, Yulimily Hernández Gómez
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Evolución clínica de dientes permanentes traumatizados. Policlínico Taguasco. 2010-2011

Fundamento: el aumento progresivo de los traumatismos dentoalveolares su inestable evolución a mediano y corto plazo motivó la realización de esta investigación. Objetivo: identificar la evolución en el tratamiento de lesiones  traumáticas  en dientes permanentes en pacientes que acudieron a consulta de urgencia durante el periodo comprendido de julio a diciembre del 2010 y evolucionados de agosto hasta diciembre del 2011. Metodología: se realizó un estudio descriptivo transversal. La población de estudio que coincide con la muestra fueron 45 pacientes con traumatismo en dientes permanentes. Las variables: edad, clasificación de las lesiones traumáticas, tratamiento, periodicidad en la evolución, la evolución clínica anual de los dientes complicados y la evolución anual de forma general.  Resultados: el grupo de 8-11 mostró cifras más altas y las fracturas no complicadas de la corona fueron las más numerosas. El recubrimiento pulpar fue el tratamiento de urgencia más usado. Se encontraron signos de afección clínica en la evolución anual de algunos pacientes. Los pacientes que mantuvieron una periodicidad completa en su tratamiento evolucionaron de forma satisfactoria. Conclusiones: los pacientes que tuvieron fracturas más complicadas presentaron signos de afección clínica y aquellos que mantuvieron una periodicidad en el tratamiento tuvieron una evolución satisfactoria.  

Ailén Damas Castellón, Elizabeth Gómez Pérez, Tamara Padrón Pérez, Yunelys Ramos
Pág(s):8
164 lecturas
Sila Castellón Mortera, Haydelisis Peraza González, Ofelia Pompa Oliva
Pág(s):5
146 lecturas
Luis Guillermo Portal Macías, Maritza Mursulí Sosa, Bertha González Fortes, María Cristina Cruz Milián
Pág(s):7
150 lecturas