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Inicio > Vol 8, No 3 (2006): sep-dic > Novoa López

Revisión Bibliográfica

Facultad de Ciencias Médicas Dr. Faustino Pérez Hernández

El reto de las Neumonías Hemorrágicas.

The challenge of hemorrhagic pneumonia.

Dra. Aurora Novoa López ¹, Dr. Berto Conde Fernández ¹, Dr. Ramón Guardiola Brizuela ¹, Dra. Juana Rodríguez Concepción ², Dra. Isela Navia Reyes ³

RESUMEN

Se hizo una actualizada revisión sobre las Neumonías hemorrágicas, enfermedad frecuente, que tienen un comportamiento suigéneris y un potencial mayor de complejidad evolutiva. Teniendo en cuenta que para que se produzca una neumonía hemorrágica, deben estar presentes factores tanto del germen causal como del huésped; ha tratado de individualizarse, dentro de las llamadas Neuropatías Inflamatorias, a un grupo de estas entidades donde las manifestaciones hemorrágicas pulmonares son evidentes. Se considera útil profundizar en este tema que debe ser de interés para el internista y el médico general, en la práctica médica diaria.

DeCS: NEUMONÍA, HEMORRAGIA, HEMOTORAX
Palabras clave: Neumonía, hemorragia, hemotorax

SUMMARY
An up-to-date review was made on haemorrhagic pneumonias, a frequent disease that has a sui géneris behaviour and a greater potential of evolutionary complexity. Keeping in mind that for a haemorrahgic pneumonia to take place, factors of the causal germ must be present as well as those of the guest, an effort has been made individualize, inside the so-called inflammatory neuropathies, a group of these entities where lung haemorrhagic manifestations are evident. It is considered useful to deepen into this topic that must be of interest for the internist and the general doctor, in the daily medical practice.

MeSH: PNEUMONIA,    HEMORRHAGE,    HEMOTHORAX   
Keywords: Pneumonia, hemorrhage, hemothorax

 

INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas, ha tratado de individualizarse, dentro de las llamadas Neuropatías Inflamatorias, a un grupo de éstas entidades donde las manifestaciones hemorrágicas pulmonares son evidentes, ya que tienen un comportamiento sui géneris y un potencial mayor de complejidad evolutiva (1, 2)      

Debido a la alta frecuencia de las Neumonías en el mundo y particularmente en nuestro país y provincia, y por considerar útil abundar en éste tipo de trastorno desde un punto de vista más actual y práctico, se analizaron aspectos del problema que pudieran tener interés para el internista y el médico general, cuando la amenaza de la gripe aviar y la  reemergencia de la tuberculosis, se unen a la posibilidad frecuente de leptospirosis  y virosis respiratorias y sistémicas que complican el panorama epidemiológico en cualquier país como el nuestro, constituyendo un reto para la práctica médica diaria (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9)

DESARROLLO

Se define como neumonía hemorrágica (NH), a aquella inflamación del parénquima pulmonar, generalmente producida por colonización bacteriana o agresión de sus toxinas, que se caracteriza por la sufusión hemorrágica pulmonar, que puede exteriorizarse mediante la hemoptisis o la presencia de sangre en el líquido pleural si hay reacción pleural asociada (2, 10)

En ocasiones, la hemorragia pulmonar no se traduce clínicamente, e incluso puede existir un hematoma intrapulmonar sin hemoptisis, que se observa como una masa radio densa en la radiografía de tórax o como un área central blanda rodeada por un halo claro en la tomografía axial. En éste caso, la anemia acompañante, la hiperbilirrubinemia indirecta (con íctero o no), el consumo de plaquetas y otros datos sugestivos pueden orientar hacia la presencia de ésta variante de neumonía. (2, 10, 11)

Para que una neumonía tenga la característica de ser hemorrágica, existen una serie de factores patogénicos, que conjuntamente con las características del germen causal, constituyen la base etiopatogénica de éste trastorno.

Gérmenes susceptibles de causar neumonía hemorrágica (4, 5, 6, 7, 8, 10, 13, 14, 15, 16, 17, 18)

Bacterias:

• Grampositivas: Estreptococo, estafilococo, neumococo.
• Gramnegativas: Klebsiella neumoniae, enterobacter aerógenes, escherichia coli, proteus, providence, Hafnia, citrobacter, legionella, brucella Meningococo Y,  yersinia, serratia.

Anaerobios:

• Micobacterias: Tuberculosis Atípicas.
• Espiroquetas: Leptospira, Sífilis.
• Hongos: Aspergilus, nocardia, histoplasmosis, coccidioidomicosis Blastomicosis, candidiasis.

Micoplasma neumonie:

• Protozoarios: Neumocistis carinii, ameba.
• Vermes: Todos los que producen Síndrome de Loeffler.
• Virus: Sarampión, varicela zoster, dengue hemorrágico, fiebre del Nilo, Ebola, fiebre amarilla, gripe aviar, SARS.

Factores Patogénicos:

1. Posibilidad del germen de liberar toxinas que produzcan vasculitis pulmonar aguda (Capilaritis)
   
2. Factibilidad del germen para necrosar áreas vascularizadas por acción directa (Herpes virus)
3. Facilidad del germen para producir cavitación con lesión vascular asociada (Klebsiella, TB)
4. Producción de fibrinolisinas por el agente causal con disolución de los coágulos que pretenden tabicar el área afecta.(Yersinia, meningococo Y)
5. Acción del germen sobre los factores de la coagulación y/o agregación     plaquetaria por mecanismos inmunes o no. (Yersinia, brucella) (15, 16, 17, 17)

Algunos factores del huésped pueden volver hemorrágica una neumonía independiente del germen.

Así ocurre en los siguientes casos:

• EPOC
• Bronquiectasias (seca)
• Neoplasia de pulmón
• Diátesis hemorrágicas plasmáticas, plaquetarias o vasculares
• Vasculitis pulmonares o sistémicas
• Conectivopatías
• Neuropatía por Ig A
• Síndrome de vasculitis urticariana hipocomplementémica
• Regurgitación mitral aguda o crónica
• Edema pulmonar
• Rechazo de trasplante de médula ósea
• Cirugía abdominal con edema pulmonar asociado
• Púrpura de Henoch-Schonlein
• Síndrome pluriglandular autoinmune
• Hemosiderosis pulmonar ideopática
• Arteritis de Takayasu
• Síndrome hemolítico urémico por uso de mytomicin C
• Síndrome de Behcet

En estos casos pudiera hablarse de hemorragia pulmonar, con o sin neumonía, ya que todos los trastornos anteriores pueden cursar con hemoptisis, aún sin evidencias de colonización bacteriana del parénquima.

De lo anterior se infiere que muchos reservan el término NH para aquellas neumonías causadas por gérmenes hemorrágicos favorecedores en el paciente normal (10, 11, 12, 17, 18, 19)

También es conveniente separar la pseudohemoptisis de gérmenes como la serratia, que puede causar sangramiento, pero que a veces produce un color rosado en el esputo sin presencia de sangre en el mismo (17)

Se debe especificar que la fase de hepatización roja permanece durante todo el tiempo en las neumonías hemorrágicas, lo cual dificulta la regeneración y cicatrización normal del parénquima, pasando a veces sin transición por la fase de hepatización gris, a la fibrosis, y problematizando el hematoma pulmonar la acción de los antibióticos y por tanto la eficacia de éste tratamiento (17, 18, 19, 20)          

Recomendaciones útiles

1. Tratar de diferenciar clínicamente a la neumonía hemorrágica, de la hemorragia pulmonar. Esto se puede lograr con un buen examen clínico donde se detecte fiebre, estertores, esputo y otras manifestaciones, que son propias de las neumonías, ya que la conducta debe ser diferente en ambos casos; Mientras que en la hemorragia pulmonar hay que tratar la base del huésped y pueden ser necesarios esteroides, transfusiones, plaquetas etc., en la neumonía hemorrágica lo fundamental es el tratamiento antibiótico acertado.
2. Realizar esputos bacteriológicos, micológicos, BAAR o con otras técnicas, para utilizar los antibióticos de acuerdo al germen.
3. Tomar las precauciones que se utilizan en todo caso de hemoptisis, evitando usar ASA, antiagregantes plaquetarios o heparina durante el curso de la enfermedad.
4. La tos debe aliviarse si la hemoptisis es moderada o severa, y  no debe eliminarse totalmente si predominan  la  flema o el pus sobre la sangre del esputo.
5. Si la hemoptisis es masiva, pudieran utilizarse novedosas técnicas, como la embolización terapéutica de las arterias bronquiales con partículas de duramadre, IBC, Ivalón + IVC y otros agentes adhesivos, o la cirugía.
6. Nunca debe olvidarse la realización de al menos un hemocultivo en la NH, pues en ésta variante son mucho más frecuentes las complicaciones sépticas a distancia, identificables más tardíamente por el cuadro clínico (2, 4, 10,  17, 18, 19, 20)
7. La Neumonía hemorrágica es más grave y festinada que cualquier otro tipo de neumonía, es por ello que constituye un reto para todo clínico, su correcto diagnóstico y tratamiento.

Aclaraciones finales

Para que se produzca una neumonía hemorrágica, deben estar presentes factores tanto del germen causal como del huésped, aunque algunos autores reservan éste término para las neumonías causadas por los llamados gérmenes hemorrágico favorecedores, y  denominan hemorragia pulmonar al sangramiento que se produce cuando los factores dependen el huésped (2, 10, 20)

BIBLIOGRAFÍA

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