2006-8-2-10

Revisión Bibliográfica

Síndrome de insuficiencia cardíaca. Algunos aspectos novedosos en la clasificación, diagnóstico y tratamiento.

Heart failure syndrome. Some new aspects in the classification, diagnosis and treatment.

Dr. Ramón E. Guardiola Brizuela1, Dr. Berto Conde Fernández1, Dra. Aurora Novoa López1, Dr. Miguel M Ornia Margolles1, Dr. José González Ibarzabal2

  1. MSc. en Ciencias de la Educación, Especialista de 2do grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar de Medicina Interna.
  2. MSc. en Ciencias de la Educación, Especialista de 2do grado en Medicina Interna. Profesor Titolar de Medicina Interna.

RESUMEN

Fundamento: Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo desarrollado. La insuficiencia cardíaca constituye  el síndrome clínico que con más frecuencia se presenta como parte de la evolución natural de las enfermedades cardiovasculares y son la primera causa de muerte en un  elevado número de estos pacientes. En los últimos años, los estudios clínicos se han encaminado a identificar criterios para un diagnóstico precoz y buscar  modelos terapéuticos encaminados a mejorar la calidad de vida de los enfermos, así como su supervivencia. Objetivo: Explicar  las principales  causas de las enfermedades cardiovasculares y la búsqueda de solución de diagnóstico precoz para  mejorar la calidad de vida de los pacientes. Desarrollo: Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo desarrollado. Adicionalmente estas enfermedades tienen un gran impacto sobre la calidad de vida en los individuos que la padecen. En los últimos años, los estudios clínicos se han encaminado a identificar criterios para un diagnóstico precoz y buscar  modelos terapéuticos encaminados a mejorar la calidad de vida de los enfermos. Han surgido clasificaciones que posibilitan una atención primaria, encaminada a la prevención y secundaria cuando ya el síndrome se ha manifestado clínicamente. Se han identificado conductas terapéutica basada en evidencias de estudio metacéntrico. Conclusiones: En los últimos años, los estudios clínicos se han encaminado a identificar criterios para un diagnóstico precoz y buscar  modelos terapéuticos encaminados a mejorar la calidad de vida de los enfermos, así como su supervivencia. Han surgido clasificaciones que posibilitan una atención primaria, encaminada a la prevención y secundaria cuando ya el síndrome se ha manifestado clínicamente. Se han identificado conductas terapéutica basada en evidencias de estudios metacéntricos. Lo antes señalado nos ha motivado a realizar una revisión del tema, que pretende actualizar el diagnóstico y manejo del síndrome de insuficiencia cardíaca.

DeCS: INSUFICIENCIA CARDÍACA /clasificación, INSUFICIENCIA CARDÍACA/diagnóstico INSUFICIENCIA CARDÍACA/quimioterapia.

ABSTRACT

Background: Cardiovascular diseases are the leading cause of death in the developed world. Heart failure is the clinical syndrome that most frequently occurs as part of the natural course of cardiovascular disease and is the leading cause of death in a large number of these patients. In recent years, clinical studies have aimed to identify criteria for an early diagnosis and to seek therapeutic models aimed at improving the quality of life of patients, as well as their survival. Objective: To explain the main causes of cardiovascular diseases and the search for an early diagnosis solution to improve the quality of life of patients. Development: Cardiovascular diseases are the leading cause of death in the developed world. Additionally, these diseases have a great impact on the quality of life in the individuals who suffer from it. In recent years, clinical studies have aimed to identify criteria for an early diagnosis and to seek therapeutic models aimed at improving the quality of life of patients. Classifications have emerged that enable primary care, aimed at prevention and secondary when the syndrome has already manifested clinically. We have identified therapeutic behaviors based on evidence from metacentric study. Conclusions: In recent years, clinical studies have aimed to identify criteria for early diagnosis and to seek therapeutic models aimed at improving the quality of life of patients, as well as their survival. Classifications have emerged that enable primary care, aimed at prevention and secondary when the syndrome has already manifested clinically. Evidence-based therapeutic behaviors have been identified from metacentric studies. The above mentioned has motivated us to carry out a review of the subject, which aims to update the diagnosis and management of the syndrome of heart failure.

MeSH: HEART FAILURE /classification, HEART FAILURE/diagnosis, HEART FAILURE/drug therapy.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo desarrollado. Adicionalmente estas enfermedades tienen un gran impacto sobre la calidad de vida en los individuos que la padecen 1.  La insuficiencia cardíaca constituye el síndrome clínico que con más frecuencia se presenta como parte de la evolución natural de estas enfermedades, pudiendo resultar  causa directa de muerte en  un elevado número de estos pacientes. En los últimos años, los estudios clínicos se han encaminado a identificar criterios para un diagnóstico precoz y buscar  modelos terapéuticos encaminados a mejorar la calidad de vida de los enfermos, así como su supervivencia

En el estudio de Framingham, en 40 años de seguimiento de su población, se reportó una incidencia de 3 por  1000 por año,  para los hombres en edades comprendidas entre 35 y 64 años y de 2 por 1000 por año para las mujeres comprendidas en ese mismo grupo de edad. En grupos entre 65 y 94 años; la incidencia por año aumentó a 11 por 1000 para los hombres y  9 por 1000 para las mujeres. La incidencia en Estados Unidos es de 1 a 3 casos por 1000 pacientes/años, lo que significa que aparecen aproximadamente medio millón de nuevos pacientes por año, mientras que la prevalencia se encuentra entre el 2 % y el 6 % 2  Otros autores han reportado prevalencias mayores, 3 4 que se incrementan en la población años que crece cada día 5, llegando a ser considerado el síndrome como “epidemia” de Insuficiencia Cardíaca  6. En el Hospital Universitario “Saturnino Lora” de Santiago de Cuba, se reporta el 6,8 de cada 1000 ingresos en ese centro, a causa del síndrome de insuficiencia cardíaca 7.

 Han surgido clasificaciones que posibilitan una atención primaria, encaminada a la prevención y secundaria cuando ya el síndrome se ha manifestado clínicamente. Se han identificado conductas terapéutica basada en evidencias de estudios multicéntrico. Lo antes señalado nos ha motivado a realizar una revisión del tema, que pretende actualizar el diagnóstico y manejo del síndrome de insuficiencia cardíaca. A continuación se presentan los aspectos considerado de mayor interés en la revisión efectuada.

DESARROLLO

CLASIFICACIÓN

 

A juicio de los autores de este trabajo, uno de los recientes logros en el síndrome que nos ocupa,  ha sido el consenso del American College of Cardiology y la American Heart Association, constituidos en Comité para revisar las Guías del año 1995 para la Evaluación y Manejo de la Insuficiencia Cardiaca 8,  desarrollando con la International Society for Heart and Lung Transplantation, y la Heart Failure Society of America, una nueva clasificación del síndrome de insuficiencia cardíaca en Estadios (A, B. C. y D),  que tiene como elemento muy interesante, considerar los enfermos que aún no han desarrollado el síndrome, pero que potencialmente en un momento determinado pueden desarrollarlo. A continuación se resume la clasificación propuesta en las “Guías para el Manejo de la Insuficiencia Cardíaca”, presentadas en Agosto del 2005 9.

Pacientes en estadío A

Pacientes en alto riego de presentar insuficiencia cardíaca dada la presencia de condiciones fuertemente asociadas con su desarrollo. Esos pacientes no tienen anormalidades estructurales o funcionales identificables  a nivel del pericardio, miocardio, o aparato valvular  y nunca han tenido signos o síntomas de insuficiencia cardíaca. Este es un grupo muy especial en el que se encuentran sujetos hipertensos, con cardiopatía isquémica, diabetes mellitus etc. Lo más interesante de este grupo, es que se hacen susceptibles de un tratamiento preventivo con relación al desarrollo de la insuficiencia cardíaca. Pudiéramos llamarle grupo de prevención primaria del síndrome de insuficiencia cardíaca. Algo que resulta muy interesante e importante si se quieren ejercer acciones tendientes a disminuir la mortalidad por enfermedades cardiovasculares)

Pacientes en estadío B

Pacientes que han desarrollado enfermedad cardíaca estructural fuertemente asociada con la presencia de insuficiencia cardíaca; pero que nunca han mostrado signos o síntomas de insuficiencia cardíaca. Es el caso de los pacientes que han sufrido un infarto cardíaco, tienen una enfermedad valvular asintomática u otras patologías susceptibles de desarrollar el síndrome. Este estadío, como el anterior, es de gran importancia, porque forman parte de la prevención primaria del síndrome de insuficiencia cardíaca.

Pacientes en estadío C.

Pacientes que presentan actualmente o han presentado previamente signos o

Síntomas de insuficiencia cardíaca asociados con enfermedad estructural cardíaca subyacente. Esta etapa forma parte de lo que llamamos prevención secundaria, tendiente a conseguir calidad de vida y  prolongar la supervivencia.

Pacientes en estadío D.

Pacientes con enfermedad cardíaca estructural avanzada y marcada

Síntomas en reposo de insuficiencia cardíaca pese a terapia máxima y que requieren intervenciones especializadas. Como la etapa anterior forma parte de la prevención secundaria del síndrome.

Como se deduce de esta clasificación las intervenciones sobre la insuficiencia cardíaca procurarán en principio evitar la aparición de las manifestaciones clínicas.

 

DIAGNÓSTICO

 

El ecocardiograma doppler se ha convertido en un complementario imprescindible ante un paciente  en quien se sospeche el síndrome. Será de utilidad en el diagnóstico etiológico, estructural y funcional.

Se ha logrado confirmar la utilidad de la determinación de las concentraciones circulantes del péptido natriurético tipo B (BNP) y del fragmento N-terminal de su protohormona (N-terminal BNP) para el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca y de la disfunción ventricular izquierda 10.

Un aspecto fundamental en el diagnóstico actual es tratar de identificar el tipo de disfunción predominante. En la última década se ha demostrado que aproximadamente el 50 % de los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen función sistólica normal 11 - 13, cobrando importancia el diagnóstico de la disfunción diastólica.

 

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO BASADO EN EVIDENCIAS

 

Consideraciones terapéuticas que derivan de estudios multicéntrico, han permitido identificar un grupo de medicamentos de utilidad probada para el manejo de la I.C.

El uso de los betabloqueadores, en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca leve, moderada, e incluso en  algunos estudios sugeridos también para las formas severas 14 ha superado los criterios de las pasadas décadas, cuando se contraindicaban este tipo de fármacos en estos enfermos 15-17.  Los betabloqueantes han demostrado que mejoran consistentemente la función cardíaca, los síntomas y el estado clínico, disminuyendo la mortalidad por cualquier causa en un 30 – 35 % y el riesgo combinado de muerte y hospitalización en  un 25 – 30 % de los casos 18. En resumen se ha demostrado que los betabloqueadores mejoran supervivencia, inducen estabilidad clínica, reducen las muertes súbitas y mejoran el pronóstico.

La aparición de los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) en la década del 70 y su utilización en la insuficiencia cardíaca, ha quedado demostrada como efectiva desde 1987, cuando se confirmó que eran capaces de reducir la mortalidad de un 48 a un 29 % 19. Los IECA han demostrado que mejoran la función cardíaca, los síntomas y el estado clínico, disminuyen la mortalidad por cualquier causa y reducen el riesgo combinado de muerte 18 .En síntesis, se ha demostrado que los IECA, mejoran la supervivencia, la calidad de vida y la capacidad de esfuerzo, así como la sintomatología y el pronóstico.

Los ARA II, (bloqueadores de receptores de la angiotensina II) resultan una alternativa terapéutica ante intolerancia a los IECA o fracaso. Aún no hay evidencias suficientes que notifiquen ventajas con su uso. El estudio ELITE II 20 no estableció diferencias en cuanto a la mortalidad entre los pacientes tratados con captopril y los tratados con losartan.

Los diuréticos, mejoran la sintomatología, inducen estabilidad clínica. Son imprescindibles para que los IECA y los betabloqueadores demuestren su eficacia. El estudio RALE 21 demostró que el uso de espironolactona disminuyó la mortalidad en un 30 % respecto a los placebos. El uso de otros diuréticos ha demostrado resultados semejantes.

Los digitálicos: Efecto beneficioso sobre la calidad de vida y la capacidad de esfuerzo. Indicación precisa para disminuir la frecuencia cardíaca en la fibrilación auricular. El estudio DIG 22 demostró que logra mejorar la calidad de vida de los pacientes, pero que no tiene influencia sobre la mortalidad, aunque si disminuye los ingresos hospitalarios. Otros estudios han identificado resultados semejantes.

 

ACCIONES CONCRETAS  EN EL MOMENTO ACTUAL PARA MANEJAR EL SÍNDROME DE INSUFICIENCIA CARDÍACA

 

Pacientes en estadío A:

Prevenir la aparición y progresión de enfermedades que lleven a disfunción cardíaca. Detectar los pacientes que se encuentran en este grupo, imponer el tratamiento adecuado para su enfermedad de base, de forma que se mantengan controlados, evitando así la progresión de la enfermedad de base y la aparición secundaria de I.C. Estos enfermos deben seguirse periódicamente para identificar evolución estructural y funcional.

Pacientes en estadío B:

(Disfunción ventricular izquierda asintomática)

Momento crucial para evitar la progresión desde una modalidad subclínica corregible a una del síndrome clínico de pronóstico incierto. En este estadío y sobre todo en cardiopatía isquémica de base, se han recomendado la combinación de:

Inhibidores  de la enzima convertasa de la angiotensina (IECA) y Betabloqueantes a dosis baja. Pacientes en estadío C
  1. Correcto diagnóstico clínico confirmado por exámenes complementarios. Con

evaluación del grado de perturbación funcional

2) Identificación de la causa etiológica

3) Identificación de factores desencadenantes

4) Diagnóstico de enfermedades concomitantes

5) Diagnóstico de alteraciones anatómicas y funcionales ocasionadas por el

proceso o por  la causa etiológica. Precisar el tipo de disfunción

6) Diagnóstico de complicaciones eventuales

7) Selección de la terapéutica medicamentosa:

  1. Diuréticos (Se inicia con otros diuréticos y se reserva el tratamiento con espironolactona a bajas dosis: 12,5 a 25 mgs diarios para los paciente clase funcional III o IV)
  2. IECA (Si contraindicación o efectos adversos se utilizarán los ARA II)
  3. Betabloqueantes. (Indicación precisa para la disfunción diastólica, aunque en el momento actual están indicado en cualquier tipo de disfunción)
  4. Digitálicos ( si existe fibrilación auricular para disminuir frecuencia cardíaca, aunque algunos lo utilizan de forma sistemática para mejorar sobrevida y evitar ingresos hospitalarios)

Todos los trabajos revisados coinciden en utilizar diuréticos, IECA y betabloqueantes (a baja dósis) combinados,  en todo paciente en estadío C.

No todos los trabajos revisados coinciden en la indicación de digitálicos para todos los pacientes.

Manejo de la disfunción diastólica:

A) Corregir taquiarritmias

B) Tratar de descender la frecuencia cardíaca para mejorar el tiempo diastólico de

llenado; esto  puede lograrse con betabloqueantes.

C) Usar diuréticos con cautela

D) Los IECA tiene acción mejorando la relajación, por lo que son recomendados.

E) La digital está contraindicada. (Aunque el estudio DIG. Demostró que pacientes

con disfunción diastólica . Fracción de .eyección. >= 45 %, experimentaron

mejorías) 22.

F) Los nitratos pueden usarse cuando coexista isquemia miocárdica

Pacientes en estadío D

Un grupo de tratamientos intervencionista, algunos de ellos de valor aún cuestionable, podrían ayudar a mejorar  la calidad de vida de estos enfermos y en algunos casos prolongar la supervivencia. Su análisis se escapa del objetivo de este trabajo, por lo que solamente se señalan algunos de ellos:

1- Resincronización cardíaca

2- Asistencia ventricular  izquierda

3- Dispositivos de remodelado cardíaco

4- Cardioversión-desfibrilación

5- Corazón artificial

6- Ultrafiltración

7- Revascularización

8- Intervención valvular

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